Sundhedsplejerskers observationer af børns udvikling i første leveår:

Et studie af 6.567 spædbørn fra Databasen Børns Sundhed

Baggrund og formål

Sundhedspleje er en af de vigtigste forebyggende og sundhedsfremmende indsatser for børn. Hvis man vil styrke den forebyggende og sundhedsfremmende indsats for børn, er det vigtigt at få opdateret viden om sundhedsplejerskernes observationer af børns udvikling. En sådan opdatering kan bidrage til bedre sundhedsfremme og til fortsat kvalitetsudvikling af sundhedsplejen.

De fleste undersøgelser af sundhedsplejerskernes observationer er specifikke, dvs. at de fokuserer på ét tema, fx amning, mors psykiske tilstand, regulatoriske problemer (problemer med gråd og uro, spiseproblemer og søvnproblemer) eller overvægt. Det er imidlertid vigtigt også at se børns udvikling i et helhedsperspektiv, fx ved at opgøre, hvor mange børn som har bemærkninger i sundhedsplejerskernes journal. En sådan opgørelse finder man hos Skajaa (1992), som analyserede observationsskemaer fra 3.868 hjemmebesøg udfyldt af sundhedsplejersker. Der var bemærkninger til barnets sundhed og udvikling ved ca. halvdelen af besøgene, hyppigst problemer med amning samt uro og gråd. Omkring en fjerdedel af forældrene rapporterede stress, angst, usikkerhed og bekymring i den første tid med barnet.

Men vi har brug for mere viden, fx om de fem hjemmebesøg, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, har forskellig betydning for observation af barnets udvikling. Et andet underbelyst tema er, hvorvidt alle dele af befolkningen har lige meget brug for sundhedspleje. Er der fx segmenter af befolkningen, hvor der næsten aldrig er problemer, mens andre segmenter har udtalt behov for besøg af en fagperson med indsigt i børns sundhed og udvikling? Vil man ud fra administrative oplysninger kunne udpege familier, der har særlig brug for sundhedspleje, og samtidig spare på besøgene til familier uden behov?

Derfor er formålet med denne artikel at give et systematisk overblik over de problemer hos børn og familie, som sundhedsplejerskerne registrerer og tager sig af. Helt konkret søger vi at besvare følgende forskningsspørgsmål:

1) Hvor stor en del af sundhedsplejerskernes besøg resulterer i bemærkninger til barnet eller familien, som kræver opfølgning?

2) Er der særlige risikogrupper af børn
eller familier, hvor antallet af bemærkninger er mærkbart større end for gennemsnittet?

3) Hvor stor en del af sundhedsplejerskernes besøg resulterer i en henvisning?

4) Er der særlige risikogrupper af børn
eller familier, hvor forekomsten af
henvisninger er særlig høj?

Artiklen er baseret på en rapport om sundhedsplejerskernes observationer og indsats for børnene i hele første leveår (Weber Pant et al. 2015). I denne rapport, som er tilgængelig på hjemmesiden for Databasen Børns Sundhed, kan man finde mange flere detaljerede oplysninger.

Fokus for denne artikel er de bemærkninger, som sundhedsplejerskerne har noteret i journalerne. Disse bemærkninger er udtryk for, at sundhedsplejersken har observeret et problem eller en bekymring, der skal følges op på eller holdes under observation. Sundhedsplejersker har ikke kun øje for fejl og problemer, men arbejder også sundhedsfremmende, arbejder med familiens ressourcer, og arbejder typisk procesorienteret for at støtte barnets sunde udvikling. Bemærkninger kan derfor også være udtryk for, at sundhedsplejersken har sat sådanne sundhedsfremmende processer i gang.

Data og metode

Vi anvender data fra Databasen Børns Sundhed om børn født i 2013 i de 15 kommuner, der på daværende tidspunkt indgik i databasesamarbejdet: Albertslund, Allerød, Ballerup, Brøndby, Dragør, Gentofte, Glostrup, Herlev, Hvidovre, Høje-Taastrup, Køge, Roskilde, Rødovre, Tårnby og Vejle, i alt 6.567 børn. I disse kommuner tilbyder sundhedsplejerskerne mindst fire hjemmebesøg, som vi her benævner A-besøget (første hjemmebesøg efter barnets fødsel eller barselbesøget), B-besøget (første hjemmebesøg efter at barnet er fyldt to måneder, men inden det fylder tre måneder), C-besøget (første hjemmebesøg efter at barnet er fyldt fire måneder, men inden det fylder seks måneder) og D-besøget (første hjemmebesøg efter at barnet er fyldt otte måneder, men inden det fylder ti måneder). Se mere om Databasen Børns Sundhed i den lille tekstboks sidst i artiklen.

Artiklen benytter tre slags data:

1) Bemærkninger sundhedsplejersken har noteret i journalen ved A-, B-, C- og D-besøget. Sundhedsplejerskerne støtter sig til en manual, som nøje beskriver, hvornår der bør noteres bemærkninger.

2) Notater om hvorvidt barnet og/eller familien er blevet henvist til andre faggrupper eller indsatser.

3) Basisoplysninger om barnet og familien, fx gestationsalder, fødselsvægt, komplikationer i graviditet og ved fødsel, familietype, forældres alder, herkomst, uddannelse og tilknytning til arbejdsmarkedet, og om barnet udsættes for tobaksrøg i hjemmet.

 Etiske forhold:

Sundhedsplejerskerne har pligt til at føre journal i de familier, som anvender tilbuddene om hjemmebesøg. Disse journaldata samles i Databasen Børns Sundhed. Databasen Børns Sundhed er godkendt af registermyndighederne. I analysen af disse data er børn og familier fuldstændig anonyme, idet vi ikke har haft adgang til oplysninger om navne eller CPR-numre for børn, forældre eller sundhedsplejersker.

Nogle vigtige resultater

I hvor mange journaler er der bemærkninger?

Tabel 1 viser andelen og antallet af børn med bemærkninger ved de fire besøg i barnets første leveår, og en ekstra kolonne med opgørelse af alle fire besøg. Første kolonne viser, at der var 0 bemærkninger ved godt og vel en tredjedel af A-besøgene (36,6%), én bemærkning ved 32,1% af besøgene, to bemærkninger ved 18,3% af besøgene, og mindst tre bemærkninger ved 13,1% af besøgene. De næste tre kolonner viser tilsvarende andele ved B-, C- og D-besøget, og sidste
kolonne viser en sammentælling af bemærkninger for hele første leveår. Kun 9,6% af børnene har slet ingen bemærkninger i første leveår, henholdsvis 16,6% og 18,4% har én eller to bemærkninger, og hele 55,4% har mindst tre bemærkninger. Her får vi en første indikation af, at der er noget at se til i sundhedsplejen: Ved hvert af de fire hjemmebesøg er det et flertal af børnene, som har bemærkninger. De fleste børn har mindst tre bemærkninger i første leveår, dvs. bekymringspunkter, noget sundhedsplejersken skal håndtere og følge op på. Når ikke mindre end 55,4% af familierne har tre eller flere bemærkninger i barnets første leveår, så bliver det tydeligt, at ét problem ofte sameksisterer med andre problemer. Det stiller særlige krav til sundhedsplejerskernes indsats.

Tabel 1. Andelen med bemærkninger ved de fire hjemmebesøg og i hele første leveår i procent (N=6.567).

Hvad handler bemærkningerne om?

Figur 1 kategoriserer bemærkningerne i 16 emner, og figuren viser, hvor stor en andel af børn som har bemærkninger til disse 16 emner: Der er flest bemærkninger
til spisning (52,7% af familierne),
motorik (41,7%), barnets hud og navle, fx tør hud og/eller eksem (35,8%), mors fysiske tilstand (31,5%) og mors psykiske tilstand (31,5%).  De emner, hvor der er færrest bemærkninger, er undervægt (3,6%), barnets sprogudvikling (4,1%) og misdannelser (4,1%). Den lære, man kan drage af figur 1 er, at sundhedsplejerskernes arbejdsfelt er bredt og mangfoldigt, at de gør bemærkninger om forhold, som er potentielt truende for børnenes udvikling, og at sådanne trusler mod barnets sunde udvikling er almindeligt forekommende i en dansk normalpopulation.

Bemærkningerne varierer fra besøg til besøg:

Bemærkningerne varierer meget fra det ene besøg til det andet (se alle detaljerne i Weber Pant et al. 2015): Ved A-besøget, det første besøg efter fødslen, er der hyppigt bemærkninger til mors fysiske tilstand (31,5%), spisning (30,6%), barnets hud og navle (26,4%) samt mors psykiske tilstand (14,2%). Ved B-besøget, det første besøg efter at barnet er fyldt to måneder, omhandler bemærkningerne hyppigst spisning (40,1%), mors psykiske tilstand (19,2%), barnets hoved, hvilket blandt andet kan være asymmetri hovedform og stor fontanelle (18,8%), øje-hånd koordination (16,7%), hud og navle (15,4%), motorik (12,9%), sundhedsplejerskens kontakt med barnet (10,8%) og barnets signaler og reaktioner (10,2%). De hyppigste bemærkninger ved C-besøget, hvor barnet er 4-6 måneder gammelt er følgende: Motorik (32,5%), barnets hoved (16,2%), mors psykiske tilstand (12,9%), spisning (12,2%), hud og navle (12,0%). De hyppigste bemærkninger ved D-besøget, hvor barnet er 8-10 måneder gammelt, omhandler motorik (25,1%), spisning (15,4%) og mors psykiske tilstand (11,1%).

”Man kan drage den lære, at selv i almindelige familier uden særlig risikoprofil har de fleste børn mindst tre bemærkninger i første leveår”

Risikofaktorer?

Ikke alle børn har samme sandsynlighed for at få bemærkninger. Der er særligt mange bemærkninger hos for tidligt fødte børn, børn hvor der har været komplikationer i graviditeten eller ved fødslen, børn med lav fødselsvægt, børn med medfødt handicap eller misdannelse, børn med apgarscore under 9, flerfødte, drengebørn, børn som ikke bor sammen med begge forældre, børn af unge mødre, børn af lavtuddannede mødre, børn af mødre uden tilknytning til arbejdsmarkedet, børn af indvandrere, børn hvis mor er kronisk syg eller handicappet, og børn der bor sammen med rygere. Denne remse kommer næppe bag på de sundhedsplejersker, som kender til de traditionelle socialmedicinske risikofaktorer.

Endnu vigtigere er det at konstatere, at der er mange bemærkninger også blandt de familier, som ikke er i risiko. Et godt eksempel ses i figur 2. At være født for tidligt (før uge 37) er en risikofaktor for fejludvikling. Figur 2 viser, at andelen af bemærkninger i første leveår er væsentligt højere blandt børn, der er født for tidligt end blandt børn, der er født til tiden: Fx er andelen af børn med tre eller flere bemærkninger 70,4% blandt for tidligt fødte børn, mens den er 55,1% for børn født til tiden. Billedet er det samme for alle risikofaktorerne: Der er mange bemærkninger i risikogrupperne, men selv i de grupper, som ikke er risikogrupper, har de fleste børn mindst tre bemærkninger i første leveår. Man kan drage den lære, at selv i almindelige familier uden særlig risikoprofil har de fleste børn mindst tre bemærkninger i første leveår.

Henvisninger:

Tabel 2 viser, hvor mange procent af børnene som henvises ved de fire besøg og i hele første leveår, fx til alment praktiserende læge eller til sundhedsmæssige og sociale tilbud i kommunen. Der er en lidt lavere forekomst af henvisninger blandt flergangsfødende, børn født med normal vægt, børn hvor der har været komplikationer ved fødslen og indvandrerbørn. Behovet for sundhedspleje bekræftes af, at ikke mindre end hvert sjette barn har problemer af en sådan tyngde, at de skal henvises til yderligere tilbud.

”Sundhedsstyrelsen anbefaler fem hjemmebesøg, ud over barselsbesøget, til alle familier i barnets førsteleveår”

Kommentarer og refleksioner

Nogle hovedfund:

Bedømt ud fra disse tal er sundhedsplejerskernes arbejdsområde bredt og mangfoldigt, og der er et stort behov for sundhedspleje: Over halvdelen af familierne i de 15 deltagende kommuner har tre eller flere bemærkninger i barnets første leveår, mens kun 9,6% af familierne ikke har bemærkninger. Bemærkningerne vedrører vidt forskellige temaer, fra fysisk helbred (fx hud og navle, hovedform, mors fysiske tilstand) over dagligdags problemer i familien (fx spisning, søvn, gråd og uro, motorik) til psykosocial udvikling (fx forældre-barn-kontakt, barnets signaler og reaktioner). Hyppigst er bemærkninger til barnets spisning (herunder ammeproblemer), en observation som bekræftes af andre studier (Skovgaard 2012).

Sundhedsplejerskernes bemærkninger findes i alle befolkningsgrupper. Alle har behov for sundhedspleje, ikke kun særlige risikogrupper. Det bekræftes også af analyserne om henvisninger, som forekommer hos hvert sjette barn, og igen i alle befolkningsgrupper.

Kan man stole på tallene?

Det er en styrke, at sundhedsplejersker ser næsten alle børn, så den undersøgte population er en nærmest komplet repræsentation af de børn, der er født i de 15 kommuner i 2013. Forekomsten af bemærkninger kan naturligvis være anderledes i andre landsdele, men vi tror det ikke, fordi de 15 kommuner repræsenterer en betydelig spredning fra storby til landområde, fra rige til fattige områder og fra områder med få sociale problemer til stor ophobning af sociale problemer.

Det er også en styrke, at data stammer fra fagkyndige. Videnskabeligt set er det svært at arbejde med uklare begreber såsom ”bemærkninger”. Men ”bemærkninger” er yderst virkelighedsnære for de familier, hvor problemerne findes. Sundhedsplejerskerne kender disse problemer, fordi de besøger næsten alle familier med nyfødte børn flere gange i barnets første leveår. Sundhedsplejerskerne noterer i deres journaler, hvis de vurderer, at der er et problem for barnet eller familien, eller noget der skal følges op på, måske med en særlig sundhedsfremmende indsats. Da sundhedsplejersker ser alle børn, har de en god fornemmelse for, hvad der er normalt og unormalt. Denne særlige indsigt ligger til grund for de data, som sundhedsplejerskerne har noteret og samlet i Databasen Børns Sundhed.

For at styrke datas kvalitet har sundhedsplejerskerne udarbejdet en manual, som beskriver, hvad man skal være opmærksom på og hvornår der skal noteres bemærkninger. Der står for eksempel, at spiseproblemer i otte til ti-måneders alderen skal forstås som, at der er problemer med den måde, barnet spiser på, og/eller at barnet ikke drikker af kop, og/eller at barnets hovedernæring ikke svarer til anbefalingerne fra Sundhedsstyrelsen. Men selv om man har en sådan manual, er det dog sandsynligt, at to sundhedsplejersker ville have lidt forskellig vurdering af samme familie, det man kalder problemer med inter-rater-reliabilitet.

Hvad kan man bruge resultaterne til?

Sundhedsstyrelsen anbefaler fem hjemmebesøg, ud over barselsbesøget, til alle familier i barnets første leveår. Alligevel har mange kommuner overvejelser, om man kan erstatte et eller flere hjemmebesøg med konsultationer, åbent hus, gruppetilbud og forældrekurser. Denne undersøgelse viser, at der er brug for alle besøgene, at det ikke er muligt på forhånd at udpege hvilke børn og familier, der kan forventes at få problemer, for der er bemærkninger til barnets udvikling i alle typer af familier. Resultaterne af undersøgelsen kan med fordel bruges i de administrative og politiske processer mhp. at
dokumentere udbyttet af hjemmebesøgene og fortsætte den gode kvalitetsudvikling i sundhedsplejen.