Sundhedsplejerskeordningen fylder 80 – har den virket efter hensigten?

Udgangspunktet for denne artikel er de to videnskabelige artikler ”Early interventions and infant health: Evidence from the Danish home visiting program”(publiceret i 2012 i Labour Economics, 19, 484-495 og skrevet af Miriam Wüst) og “Universal investments in infants and long-run health- Evidence from Denmark’s 1937 home visiting program.”

Sundhedspleje med vidtrækkende betydning

Da politikerne i Rigsdagen i 1937 vedtog loven om en universel sundhedsplejerskeordning var formålet at påvirke den høje dødelighed blandt spædbørn. Omkring 65 ud af 1.000 spædbørn døde dengang hvert år, inden de nåede at fejre deres 1-års fødselsdag. Man håbede, at man ved at fokusere på ”ro, renlighed og regelmæssighed” kunne bringe den del af dødeligheden ned, som stadigt skyldtes årsager, som var relativt nemt at undgå (fx dødelighed på grund af diarré sygdomme). I min forskning har jeg vist, at man med sundhedsplejerskeordningen lagde grunden til en offentlig sundhedsindsats, der ikke alene medførte et fald i spædbørnsdødeligheden, men også har forbedret børnenes helbred og overlevelseschance som voksen.

For at kunne analysere effekterne af sundhedsplejerskeordningen har jeg været på jagt i Rigsarkivet: Her har jeg samlet informationer om datoer – de datoer, som viser, hvornår de forskellige danske kommuner fik sundhedsplejersker for første gang. Hvorfor er det afgørende? For at se på årsagssammenhæng af en indsats med et udfaldsmål (som fx spædbørnsdødelighed) skal vi sammenligne det, som vi kalder en ”treatment gruppe” og en ”kontrolgruppe”. På denne måde kan vi undgå, at det, vi viser i vores analyser, afspejler andre forskelle mellem børn, som fik sundhedsplejerskebesøg, og dem som ikke gjorde. I mine undersøgelser udnytter jeg, at sundhedsplejerskeinstitutionen oprettes kun i nogle kommuner – i disse kommuner får dem, som er født i årene før, ikke sundhedsplejerskebesøg, mens dem, som er født efter, har gavn af den nye ordning. Desuden er der altså kommuner som aldrig i den periode, jeg undersøger, indfører ordningen. Så jeg kan sammenholde både børn før og efter introduktionen af ordningen i ”treatment kommuner”, og børn fra de samme årgange, som bor i kommuner, der aldrig får ordningen. Dermed sandsynliggør jeg, at den effekt, af ordningen, som jeg måler, er virkelig den effekt, som sundhedsplejerskerne havde – og ikke alt muligt andet!

Mine analyser bygger på data om årgangene født i perioden 1935 til 1949. Mellem 1937 og 1949 lykkedes det omkring en tredjedel af de daværende 1.345 danske kommuner at etablere en sundhedsplejeordning. Der var en række grunde til, at nogle kommuner fik ordningen, før andre gjorde. For det første kunne det trække ud med at få godkendelse af den kommunale indsats fra Sundhedsstyrelsen, hvilket var nødvendigt, for at kommunerne kunne få refunderet 50 % af deres udgifter til ordningen. For det andet var der mangel på kvalificerede sygeplejersker, da de først skulle uddannes i to år i Aarhus. For det tredje var opbakningen fra lokale praktiserende læger ikke altid til stede. Først i 1974 blev sundhedsplejerskeordningen obligatorisk for alle kommuner.

Målet for politikerne var i første omgang at få nedbragt spædbørnsdødeligheden. Sundhedsplejerskeordningen blev udviklet som en universel ordning, der skulle komme alle nybagte mødre og deres børn til gavn. Sundhedsplejerskerne skulle besøge hver nyfødt 10 gange i løbet af dets første leveår. Ved besøgene skulle de vejlede mødrene om amning, ernæring, spædbarnspleje og ikke mindst hygiejnen i hjemmet. Desuden var det sundhedsplejerskens opgave at henvise syge børn til den lokale praktiserende læge, så børnene kunne blive behandlet.

Hvad viser mine undersøgelser om ordningens effekter så? Med sundhedsplejerskeordningen lykkedes det at få nedbragt spædbørnsdødeligheden og specielt den del af dødeligheden, der skyldtes dårlig ernæring og diarre. Faktisk kan sundhedsplejerskeordningen tage æren for 17-29 % af det overordnede fald i den type af dødelighed.

I mit andet studie er vi så gået skridtet videre og har undersøgt langtidseffekten af den universelle sundhedsplejerskeindsats. Her bliver det tydeligt, at sundhedsplejerskernes indsats ikke kun har betydning for helbredet i barndommen, men også påvirker den enkeltes helbred langt ind i voksenlivet. Adgang til en kommunal sundhedsplejerske har vist sig at have en betydelig langsigtet sundhedsmæssig gevinst i form af højere sandsynlighed for overlevelse frem til det 64. år, en nedsat risiko for hjerte-kar-sygdomme og færre hospitalsindlæggelser.

Vi kan ikke med sikkerhed sige, hvilke specifikke elementer af indsatsen der har haft størst effekt, men vi mener, at de effekter, som vi ser, skyldes den forbedrede ernæring og hygiejne for børnene med sundhedsplejersker. Den positive effekt i forhold til levetid og den nedsatte risiko for hjerte-kar-sygdomme er formodentligt tæt knyttet til den ernæringsindsats, som sundhedsplejerskerne satte ind med, og hvor de blandt andet anbefalede amning frem for den risikofyldte erstatning i form af ubehandlet komælk.

Desuden blev disse børn nok hurtigere henvist til en læge, hvis sundhedsplejersken opdagede et problem.

Sundhedsplejerskeordningen fylder 80

I undersøgelsen af langtidseffekterne af sundhedsplejerskeordningen har vi også set på, om ordningen har haft en effekt i forhold til job og uddannelse – to faktorer, der kan have betydning for den enkeltes helbred og overlevelse. Blandt andet har vi inddraget data om antal år i skole, uddannelsesniveau, beskæftigelse og løn. Der er dog ikke i studiet evidens for, at de børn, som havde adgang til sundhedspleje, har klaret sig markant anderledes end kontrolgruppen, når det gælder job og uddannelse. Det er derfor ikke job og uddannelse, der er årsag til en bedre overlevelse og lavere risiko for hjerte-karsygdomme, men nærmere den tidlige indsats fra sundhedsplejerskerne med bedre ernæring og tidlig behandling af sygdom.

Mens Danmark i dag er et af de lande i verden, hvor spædbørnsdødeligheden er lavest, så ser det ganske anderledes ud i verdens fattigste lande. Derfor kan undersøgelsens indsigter omkring effekten af sundhedsplejeordningens opsøgende, universelle tilgang og anbefalinger omkring amning, ernæring og hygiejne især bruges i forhold til diskussion og udvikling af initiativer, der skal forbedre sundheden for spædbørn i udviklingslande. Jeg mener dog også, at resultaterne har værdi for den hjemlige, politiske debat om, hvorvidt det på langt sigt betaler sig at investere i tidlige sundhedsinitiativer. Studiet kan være en inspiration i den forstand, at det viser, at det har kunnet betale sig at investere i spædbørns sundhed ikke bare på kort sigt, men også på langt sigt. Der er evidens for, at den tidlige, universelle indsats for at sikre sundheden og overlevelsen hos spædbørn i 1930’erne og 40’erne har effekt langt ude i fremtiden. Den forbedrede sundhed for spædbarnet har betydet mindre sygdom og færre indlæggelser for individerne som voksne og dermed færre udgifter for samfundet. Studiet kan derfor minde os om, at vi skal huske at ’få alle gevinster med’– og ikke kun dem, som vi ser på meget kort sigt – når vi interesserer os for omkostningseffektiviteten af tidlige indsatser.