Små børn og skelen

Hvornår skal børn have styr på deres øjenbevægelser? Hvornår er en skelen blivende og skal behandles, og hvor længe må man vente og håbe på, det går over? Disse spørgsmål kommer ofte, når børn er til undersøgelse i børne øjenklinikken. Og svaret er: Det kommer an på…

Der er mange forskellige grunde til skelen hos børn, og mange tidspunkter i den naturlige udvikling, hvor der kan ske en forstyrrelse.

Den naturlige udvikling

Synet er naturligvis afgørende, for om et barn kommer til at skele. Ved fødslen er barnets syn sløret og uklart. Barnet kan se lys og skygger og se konturer af ansigter. I løbet af de første måneder sker der en enorm udvikling i synsevnen og mange detaljer kan erkendes allerede ved 6 måneders alderen. Udviklingen sker dels i øjnenes nethinder, dels i synsnerven og dels i hjernens synsbaner og synscortex. For at udviklingen kan ske, har barnet brug for stimuli – ikke kun synsmæssigt men også taktilt, med hørelse, lugtesans og med hukommelsen.

Som en følge af at synet ikke er skarpt fra fødslen, vil øjnene af og til ikke følges ad. Øjnenes bevægelser styres som et respons på stimuli, der udløser signal til hjernenervekernerne i hjernestammen. Derfra sendes signal via et kompliceret netværk i hjernenerverne til øjnenes muskler, og derved styres øjenbevægelserne.

Øjnenes bevægelsesmønstre er i starten umodne, og skal ligesom synet gennem en betydelig udvikling og forfinelse, før øjenbevægelserne er præcise, og før koordineringen mellem de to øjne er optimal. Den udvikling sker i løbet af det første års tid. Indtil den udvikling er godt i gang, ses ofte både forbigående udadskelen og indadskelen. Størstedelen af den naturlige ustabilitet forsvinder før 3 – 4 måneders alderen, og de fleste forældre vil opleve at deres barn har parallelle øjne derefter.

Samsyn

En rimelig synsstyrke og parallelle øjne er nødvendige for at endnu en dimension kan lægges på synsevnen, nemlig samsynet (stereopsis).

Samsyn er i korte træk, at synet fra hvert øje smeltes sammen i hjernens synscortex til ét samlet billede. Fordi øjnene er placeret med lidt afstand vil synsindtrykket fra højre og venstre øje ikke være helt ens. Når hjernen lærer at smelte billederne sammen til et billede, vil dybdesynet kunne udvikles. Samsynet har derfor betydning for afstandsbedømmelse, finmotorik og øje-håndkoordination (1). Nogle opgørelser har desuden fundet, at det har betydning for indlæringsevnen. Samsynet begynder at udvikles fra 4 måneders alderen og er afsluttet ved 2 års alderen (2).

Skelen

Som nævnt i indledningen er der mange forskellige årsager til skelen (se Box 1). Overordnet findes skelen blandt børn hos 3-5%, hvoraf ca. en tiendedel har kongenit eller infantil indadskelen med debut før 6 mdr.’s alderen.

Konstant udadskelen hos 0-1 årige er usædvanligt, og hænger ofte sammen med betydeligt nedsat syn på ét øje på grund af øjensygdom eller alvorlig neurologisk sygdom. Barnet bør derfor altid henvises til øjenlæge og senere neuropædiater, hvis øjensygdom er udelukket. Udredningen er vigtig, men operation er sjældent indiceret i det tidlige forløb.

Indadskelen er den hyppigste type skelen hos de 0-1 årige, og generelt gælder det, at hvis indadskelen er både stor og konstant til stede allerede ved 10 ugers alderen, er sandsynligheden for at det forsvinder spontant ikke stor – kun ca. 2% (1,3). De hyppigste årsager til indadskelen hos 0-1 årige er essentiel kongenit / infantil indadskelen (uden oplagt tilgrundliggende årsag) og hypermetropi (langsynethed). Hvis der er betydende hypermetropi, bør barnet have briller, der kan korrigere og dermed behandle skelen. Hvis det drejer sig om den essentielle form, er en operation nødvendig for at ophæve skelen. En væsentlig del af børnene har en kombination af de to. Mekanisk restriktion og neurologisk sygdom er mindre almindeligt.

Amblyopi

Hvis et barn skeler, er der risiko for amblyopiudvikling (dovent øje), hvor det ene øje og de tilhørende synsbaner og synscortex ikke bliver stimuleret og udviklet. Amblyopi er fortsat den almindeligste årsag til permanent nedsat syn på ét øje hos yngre voksne, selvom screeningen hos praktiserende læger og sundhedsplejersker er effektiv (4). Amblyopi kan behandles, og generelt er det lettere at behandle, jo yngre barnet er. Derfor bør et barn med betydende skelen altid henvises til øjenlægevurdering.

Psykosocial betydning af skelen

At skele er på ingen må en livstruende tilstand. Men ikke desto mindre har det stor betydning for personen selv. Der er en tendens til at skelende personer bliver valgt fra til jobsamtaler, i skolegården og i mange andre sociale sammenhænge. Årsagen kan umiddelbart være uklar, men i et studie har man undersøgt hvordan en gruppe forsøgspersoner har vurderet intelligens og troværdighed hos personer med forskellige særlige ansigtsforhold (skelen, tatovering i ansigtet, akne, piercing) ud fra fotos. Det var altså det umiddelbare førstehåndsindtryk, der blev studeret i studiet. Tendensen var tydeligt, at personer med skelen blev vurderet som mindre intelligente og mindre troværdige end de øvrige personer (5). Skelen får derved også en påvirkning på personens selvopfattelse.

Behandling af skelen

Den traditionelle tilgang til behandling af skelen hos børn i Danmark har været at se det an indtil tæt på skolestart. Dette skyldes at forventningerne til selv en lille grad af binokularitet (stereopsis) har været beskedne. I USA og Storbritannien har man de sidste 20-30 år været mere optimistiske omkring sandsynligheden for at opnå en vis grad af binokularitet, hvis børnene bliver opereret tidligt nok (1,6,7,8). I denne sammenhæng er tidlig operation en operation, der foretages, før barnet er fyldt 2 år – og helst før det er 12 måneder gammel.

På øjenafdelingen på Universitetshos-pitalet Sjælland (Roskilde Sygehus) har vi de sidste år forsøgt at operere tidligt, for at kunne tilbyde forældre til børn med tidlig skelen den samme mulighed, som man har i udlandet.

Det vil sige, at børn, der henvises med en kongenit/infantil indadskelen, først skal have udelukket, at der er et brillebehov. Når det er klaret, og der ikke er fundet andre komplicerende forhold, kan man overveje tidlig operation. Børnene gennemgår en grundig ortoptisk undersøgelse hos skeleterapeut og øjenlæge, før det i samråd med forældrene besluttes, om barnet skal gennemgå en operation for tidlig skelen.

Operation for indadskelen hos børn kan foregå på to forskellige måder – hvis der kun er en mindre indadskelen kan man give Botox-injektion i øjnenes indaddrejende muskler (rectus medialis). Hvis skelen er større, vil Botox ikke være tilstrækkelig effektfuld, og man vil i stedet kirurgisk flytte tilhæftningen af rectus medialis bagud på øjet. I nogle tilfælde er skelen så stor, at en kombination af de to procedurer er nødvendig. Selve indgrebet tager cirka en times tid og udføres i generel anæstesi.

Efter operationen er der brug for opfølgning, dels for at sikre at resultatet er tilfredsstillende, dels for fortsat at kontrollere at synet udvikler sig tilfredsstillende. Når barnet nærmer sig 3 års alderen, kan man teste, om samsynet er til stede. Børnene bliver derfor fulgt på øjenafdelingen med nogle måneders intervaller, indtil cirka 3 års alderen. Derefter vil kontrollen typisk overgå til en praktiserende øjenlæge lokalt, gerne med tilknyttet ortoptist.

Idet der fortsat vil være en risiko for amblyopiudvikling på trods af skeleoperationen, bør barnet følges op til skolealderen.

Indtil videre er Øjenafdelingen i Roskilde det eneste sted i landet, hvor behandlingen tilbydes. Patienter fra hele landet kan derfor modtages m.h.p. behandling af tidlig skelen.

Når et barn har en tidlig skelen, som ikke er forsvundet ved 3-4 måneders alderen, bør det altid henvises til en praktiserende øjenlæge. Hvis der er behov for briller, vil det typisk sættes i værk hos den praktiserende øjenlæge, som kan viderehenvise, hvis der fortsat er skelen på trods af briller.

Et skeleforløb foregår aldrig fra dag til dag af flere grunde. Der kan være lidt ventetid på at få tid hos de praktiserende øjenlæger, selvom de prioriterer børn højt. Hvis briller skal afprøves går der ofte ca. 3 måneder, før det viser sig, om det er en sufficient behandling. Henvisning til øjenafdeling giver igen lidt forsinkelse, selvom netop denne gruppe børn prioriteres. På øjenafdelingen skal børnene vurderes og forældre informeres grundigt, før de skal beslutte, om de ønsker deres barn skal gennemgå en operation.

Tidsfaktoren for henvisning til øjenlægen i første omgang bliver derfor væsentlig for, om det rent praktisk kan nås at gennem-føre en operation, før barnet fylder 2 år.

Vi anbefaler derfor, at børn der skeler ved 3-4 måneders alderen henvises til den praktiserende øjenlæge, så udredningen og eventuel operation kan sættes i gang.