Hvad observerer sundhedsplejerskerne ved indskoling?
Baggrund og formål
Børns ernæring, mad- og måltidsvaner er et centralt tema i sundhedsplejerskernes arbejde og deres rådgivning af forældre og børn. Ernæring, mad- og måltidsvaner er vigtigt for barnets sunde udvikling, og det er et område, som optager børnefamilier. Derfor har de ledende sundhedsplejersker i Databasen Børns Sundhed bedt Statens Institut for Folkesundhed om at beskrive og analysere temaet ud fra sundhedsplejerskernes journaler ved indskoling. Det har resulteret i en rapport, som man kan hente på denne internetadresse: http://si-folkesundhed.dk/upload/bemærkninger_til_mad_og_måltider.pdf.
I denne rapport findes også udførlige kildehenvisninger.
Man kan beskrive børns mad og måltider ud fra mange perspektiver. En ernæringsforsker vil koncentrere sig om kostens sammensætning og indhold, af proteiner, kulhydrater, fedtstoffer, vitaminer og mikro-næringsstoffer. En kostforsker er mest optaget af den mad, barnet spiser. En måltidsforsker er mere optaget af om barnet har regelmæssige måltidsvaner og hvor tit barnet spiser sammen med sin familie. Hvad er det så, sundhedsplejersken kan tilføre? Sundhedsplejerskens vinkel er barnets almene sundhedstilstand. Sundhedsplejersken foretager en helhedsvurdering af barnet, og kan på dette grundlag skrive bemærkninger i journalen, hvis hun i denne helhedsvurdering finder barnets mad- og måltidsvaner bekymrende.
Formålet med artiklen er 1) at beskrive forekomsten af bemærkninger til mad og måltider og 2) at undersøge, hvorvidt bemærkninger til mad og måltider ved indskolingen er relateret til socioøkonomiske og familiemæssige forhold, barnets trivsel og sundhed ved indskolingen, barnets vægtstatus samt barnets trivsel i de første leveår.
Data
Rapporten er baseret på sundhedsplejerskers journaldata om 6.290 børn, der er indskolingsundersøgt i skoleåret 2015-16. Børnene stammer fra 13 kommuner: Albertslund, Ballerup, Brøndby, Dragør, Gentofte, Glostrup, Herlev, Hvidovre, Høje-Taastrup, Køge, Roskilde, Rødovre og Tårnby. Bemærkninger til mad og måltider ved indskoling er baseret på sundhedsplejerskernes registrering af bemærkninger til dette emne. Ifølge vejledningen skal der sættes kryds i ”ingen bemærkninger til mad og måltider” hvis:
- Barnet spiser morgenmad og frokost,
- Mellemmåltiderne ikke skønnes at tage appetitten fra de øvrige måltider,
- Barnets indtag af sukker/slik og sukkerholdige væsker ikke skønnes overdrevent,
- Barnet spiser frugt/grønt svarende til anbefalingerne,
- Barnet indtager ½ liter fedtfattige mælkeprodukter dagligt,
- Barnet ikke er kræsent,
- Der er ikke andre bemærkninger, eller
- Barnet er henvist på grund af mad og måltider.
Resultater
Undersøgelsen har fem hovedfund.
Det første er, at omkring en femtedel af alle indskolingsbørn har mindst én bemærkning til mad og måltider ved indskolingen. Der er ganske store forskelle kommunerne imellem i andelen af børn med bemærkninger til mad og måltider (fra 8,6% til 30,3 %). Når man ser udviklingen over en niårig periode, kan man se svingninger i forekomsten fra år til år uden nogen klar opadgående eller nedadgående tendens.
Det andet hovedfund er, at der er nogle grupper af befolkningen, som har lidt højere forekomst af bemærkninger til mad og måltider: Det drejer sig om børn, som er lidt ældre ved skolestart, børn af efterkommere og indvandrere, og børn hvis forældre har kort uddannelse. Se tallene i figur 1.
Det tredje hovedfund er, at der er særligt mange overvægtige og undervægtige børn, som har bemærkninger til mad og måltider: Det er mest udtalt for svært overvægtige børn, hvor der er bemærkninger til mad og måltider for ikke mindre end 60% af børnene (figur 1).
Det fjerde hovedfund er, at bemærkninger til mad og måltider ofte findes hos de børn, som har tegn på manglende trivsel: Børn, som bliver mobbet, børn, som ikke selv synes, at de trives godt, børn, som ikke trives så godt i skolen, børn, hvor sundhedsplejersken har skrevet bemærkninger til forældre-barn relationen, til barnets øvrige udvikling og trivsel, til motoriske vanskeligheder eller til fysisk aktivitet. De statistiske analyser er justeret, så vi er sikre på, at forskellen mellem grupperne ikke kan tilskrives barnets alder, forældres herkomst eller mors uddannelse. De nævnte fund er statistisk sikre. Se udvalgte resultater i figur 2.
Det femte hovedfund er, at der er signifikante men kun svage sammenhænge mellem barnets trivsel i første leveår og bemærkninger til mad og måltider ved indskolingen: Der er fx signifikant flere bemærkninger til mad og måltider blandt de børn, som ikke blev ammet i første leveår, og børn, hvor sundhedsplejersken havde bemærkninger til mors psykiske tilstand i første leveår. Der er ligeledes lidt flere bemærkninger til mad og måltider ved indskolingen blandt de børn, hvor sundhedsplejersken i første leveår havde noteret bemærkninger til spisning. Denne sammenhæng fandtes kun blandt normalvægtige, ikke blandt overvægtige. Også disse analyser er justeret for barnets alder, forældres herkomst og mors uddannelse.
Refleksioner
Det er vanskeligt at sammenligne rapportens fund med dansk og udenlandsk videnskabelig litteratur, fordi det efter vores vurdering er den første undersøgelse, som retter spotlyset mod sundhedsplejerskens vurderinger af mad og måltider i en normalpopulation af børn. En bemærkning er udtryk for en bekymring eller noget, sundhedsplejersken har drøftet med forældrene eller ønsker at følge op. Rapporten handler altså ikke om det, som i den lægevidenskabelige litteratur benævnes spiseforstyrrelser (eating disorders, feeding and eating disorders). Sådanne spiseforstyrrelser er sjældne. For eksempel optræder nervøs spisevægring hos højest 1% af alle børn i denne alder, og nervøs overspisning hos 1-3%.
Hvor den videnskabelige litteratur om spiseproblemer ofte har opmærksomheden rettet mod truende eller sygelige tilstande, så har sundhedsplejerskernes arbejde et andet perspektiv, nemlig at hjælpe børn og forældre med dagligdags mad- og måltidsproblemer i en normal-population af indskolingsbørn.
Rapportens emne har en vis berøring med det, som i den videnskabelige litteratur benævnes spiseproblemer (eating problems), som er meget almindeligt blandt indskolingsbørn. Man regner med, at mellem en tredjedel og halvdelen af børn i denne aldersgruppe har spiseproblemer af typen kræsenhed, begrænset appetit, ønsker ikke at smage på nye madvarer eller spiser for lidt efter forældrenes opfattelse. Denne type problemer kan forårsage stor bekymring blandt forældre, og det er en af sundhedsplejerskernes opgaver at drøfte sådanne problemer med forældrene, dels for at lette unødige bekymringer og dels for at vejlede forældrene om barnets kost og måltider. Ofte vil en forholdsvis enkel sundhedspædagogisk indsats fra sundhedsplejerskerne være et væsentligt bidrag til at undgå unødige bekymringer hos forældrene og samtidig give de fornødne redskaber til at finde løsninger.
Hvad er spiseproblemer? Rapporten giver anledning til at overveje, hvad fænomenerne ”spiseproblemer” og ”problemer med mad og måltider” dækker over. I rapporten ”Gråd, uro og spiseproblemer blandt spædbørn rapporteret af sundhedsplejersker,” som Databasen Børns Sundhed udgav i 2014, beskrev vi den lægevidenskabelige forskning om følgevirkninger af spiseforstyrrelser i spædbarnsalderen. Denne forskning, hvor man har fulgt børn gennem mange år, tegner et forholdsvist tydeligt billede af en række alvorlige følgevirkninger af spiseforstyrrelser i de første leveår: Forsinket vækst og vægtudvikling, forsinket motorisk udvikling, forsinket sproglig og kognitiv udvikling, nedsat autonomi hos barnet, belastet mor-barn kontakt, omsorgssvigt og rusketure, psykiske vanskeligheder og adfærdsvanskeligheder senere i barndommen samt øget risiko for svag udvikling af social kompetence.
Vores analyser kan ikke bekræfte, at børn, der har bemærkninger til spisning i de første leveår, har forhøjet risiko for vækstreduktion, undervægt, overvægt eller svær overvægt ved indskolingen. Vores analyser kan heller ikke bekræfte, at disse børn har flere motoriske eller sproglige problemer ved skolestart, heller ikke en øget forekomst af bemærkninger til forældre-barn kontakt, og heller ikke en øget forekomst af problemer med jævnaldrende eller mobning. Samlet set kan analyserne i Databasen Børns Sundhed altså ikke bekræfte en række af de fund om risici ved spiseproblemer i første leveår, som man ser i den lægevidenskabelige litteratur om spiseforstyrrelser.
Måske er de problemer, som sundhedsplejerskerne hæfter sig ved, ikke de samme som dem, der præsenteres i den lægevidenskabelige litteratur. Måske er de nye resultater et udtryk for, at sundhedspleje kan være med til at reducere de omtalte følgevirkninger af spiseforstyrrelser i de første leveår. Sundhedsplejersken har flere muligheder for at igangsætte en sundhedspædagogisk indsats i disse familier, ikke blot ved de standardiserede hjemmebesøg, men også ved de mange behovsbesøg, som sådanne familier får. Sundhedsplejerskerne kan henvise børn med mere alvorlige spiseforstyrrelser, således at de kommer under behandling.
Kvaliteten af data: Data findes i den kvalitetssikrede kliniske database ”Databasen Børns Sundhed.” Det giver helt andre data end de i vor tid så udbredte spørgeskemabaserede sundheds- og sygelighedsundersøgelser. De klassiske spørgeskemabaserede befolkningsundersøgelser giver udtryk for befolkningens perspektiv, fx forældres oplevelse af sundhedsproblemer hos deres børn. Databasen Børns Sundhed rummer oplysninger om en sundhedsfaglig vurdering af børnene.
Enhver klinisk database rummer en risiko for, at sundhedspersonerne vurderer og registrerer så forskelligt, at data bliver usammenlignelige. Denne risiko findes også for data i denne rapport, men risikoen modvirkes af, at sundhedsplejerskerne kan finde hjælp til udfyldningen i en udførlig manual. Mad og måltider hører til et af de obligatoriske emner ved indskolingsundersøgelsen, dvs. det er formentlig et emne, som sundhedsplejerskerne prioriterer at bruge tid på. Der findes afkrydsning om mad og måltider i 89,5% af journalerne, og da sundhedsplejersker ser næsten alle børn ved indskoling, så må rapportens resultater gælde for næsten alle børn i de deltagende kommuner.
Inspiration til ny forskning: Vi har set, at brugen af sundhedsplejerskernes journaler giver helt nye typer af indsigt i mad og måltider ved indskoling. Det ville være af stor interesse at afklare, hvor mange af bemærkningerne som dækker over egent-lige diagnosticerbare spiseforstyrrelser, og i det hele taget at afklare alvoren af de problemer, som sundhedsplejerskerne registrerer. Hvis man supplerer med kvalitative studier af de familier, hvor sundhedsplejersken har skrevet bemærkninger, har man mulighed for at udvikle helt ny viden om den rolle, mad og måltider spiller i moderne børnefamilier, og hvad der indgår i fænomenet ”spiseproblemer og problemer med mad og måltider.” En sådan viden kunne styrke sundhedsplejerskernes rådgivning af børn og forældre.
Problemer med mad og måltider kan udspille sig i familien og i skolen. Det ville være interessant at undersøge, om der er store skolevariationer i sådanne bemærkninger. Hvis der er særligt mange bemærkninger til mad og måltider på visse skoler, kan en sådan viden benyttes som grundlag for, at sundhedsplejersken indgår i en sundhedsfremmende dialog med skolen om elevernes mad og måltider.
Inspiration for praksis: Sundhedsplejerskernes refleksion over denne rapport vil øge fokus på betydningen af madkultur i såvel skolerne som i den enkelte familie. Regelmæssigt indtag af gode madvarer og regelmæssige måltidsvaner er et godt vejledningsfokus i hele førskolealderen og ved skolestart. Undersøgelsen kan for eksempel inspirere sundhedsplejerskernes praksis på følgende måder: Én vej frem er, at sundhedsplejerskerne drøfter deres praksis med hensyn til, hvornår de er bekymrede for barnets mad og måltidsvaner, og hvad de gør for at vejlede børnene En sådan drøftelse kan sikre, at hver eneste sundhedsplejerskes viden og erfaringer med emnet kommer alle de andre til gode, at uklarheder afdækkes, og fremadrettede indsatser drøftes.
En anden vej frem er at studere indholdet i bemærkningerne. Der er forholdsvis få bemærkninger til morgenmad, frokost, mellemmåltider, indtag af sukker og slik, indtag af mælkeprodukter, indtag af frugt og grønt, samt kræsenhed. De fleste bemærkninger i undersøgelsen findes i rubrikken ”andet,” og det er værd at drøfte, hvad ”andet” dækker over.
En tredje vej frem er udvikling af sundhedsplejerskernes praksis, fx øget samarbejde med skolerne om deres mad- og måltidspolitikker, om spisepauser, spisemiljø, vareudbuddet i skoleboden. Måske skal man udvikle nye former for drøftelse med forældre om spisning, mad og måltider. Behovet varierer formentlig fra skole til skole og fra kommune til kommune.
Konklusion: En femtedel af alle indskolingsbørn har mindst én bemærkning til mad og måltider ved indskolingen. Forekomsten er forhøjet blandt børn med følgende kendetegn: De er lidt ældre ved skolestart, de er børn af efterkommere eller indvandrere, og børn af lavt uddannede forældre. Børn, der har tegn på manglende trivsel, har oftere bemærkninger til mad og måltider. Børn, der er overvægtige eller undervægtige, har også oftere bemærkninger til mad og måltider end børn, der er normalvægtige. Undersøgelsen giver ideer til fortsat udvikling af sundhedsplejerskernes praksis.
