Får vi reflekteret nok over, hvornår og hvordan vi bruger EPDS?

Om sundhedsplejerskens forvaltning og formidling af screeningsredskabet i praksis.

Under min uddannelse til sundhedsplejerske mødte jeg i min praktik mange forskellige formidlinger af tilbuddet om screening med EPDS. Fra formidlinger som, ‘det er ikke relevant at screene i denne familie,’ ‘screeningen er et tilbud, I behøver ikke sige ja,’ til kraftige opfordringer om at udfylde screeningen ‘fordi det er vigtigt.’

Jeg fik en oplevelse af, at tilgangen til tilbuddet om screening i mange tilfælde afhang af den enkelte sundhedsplejerskes forvaltning og formidling af screeningsredskabet EPDS, hvilket naturligt vakte min nysgerrighed.

For hvad betyder den individuelle forvaltning og formidling for opsporingen og forebyggelsen af fødselsdepressioner? Hvornår har I sidst reflekteret over egen praksis og brugen af EPDS?

Screening i sundhedsplejen

Ifølge forskningen kan det være vanskeligt at opspore fødselsdepression uden screeningsredskaber (Cox, Holden & Henshaw, 2014). Og spørger man sundhedsplejerskerne, så nævner de det faglige skøn som deres primære redskab til opsporing og kategorisering (SST, 2017). Det udelukkende at benytte det faglige skøn til opsporing, kan have stor betydning for i, hvilket omfang kvinder med fødselsdepression opspores. Forskningen viser i øvrigt samstemmende, at selv når mødre har tæt kontakt med sundhedsprofessionelle, f.eks. sundhedsplejersken, så opdages der ikke nær så mange kvinder, som man kunne forvente i forhold til, hvis der foretages screening af alle (Cox, Holden & Henshaw, 2014).

Sundhedsplejerskens faglige tolkning er dog ikke ligegyldig, idet en ikke ubetydelig del af sundhedsplejen bygger på, at sundhedsplejersken i sit arbejde med familierne overvejer den kontekst, mødet foregår i, og dermed også tager udgangspunkt i den enkelte familie (Rasmussen & Samberg, 2012). På den måde er svaret altså langt fra entydigt eller lige til.

Ovenstående problematik blev således udgangspunktet for min afsluttende opgave på uddannelsen til sundhedsplejerske.

“Sundhedsplejerskens opfattelse af redskabet kan have betydning for, hvordan sundhedsplejersken formidler tilbuddet i familierne.”

For at undersøge problemstillingen foretog jeg et fokusgruppeinterview med tre sundhedsplejersker fra Københavns Kommune, hvor det fremgik, at sundhedsplejerskens forvaltning og formidlingen af screeningen afhænger af flere forskellige faktorer.

Oplevelsen af anvendelighed

Et gennemgående fund i empirien viser, at sundhedsplejerskens opfattelse af redskabet, positiv som negativ, kan have betydning for, hvordan sundhedsplejersken formidler tilbuddet i familierne og derfor også for anvendelsen af screening i praksis og opsporingen af mødre med fødselsdepression.

Når sundhedsplejersken ikke oplever, at redskabet bidrager positivt til praksis, får det betydning for anvendelsen, fordi behovet for screening i familien i stedet vurderes på baggrund af en erfaring om at kende til screeningens udfald, uden nødvendigvis at foretage denne. Sundhedsplejerskens opfattelse og formidlingen af redskabet kan på den måde få betydning for opsporingen af fødselsdepression, idet anvendelsen af redskabet bliver selektivt – med risiko for ikke fyldestgørende opsporing (SST, 2011). Modsat bidrager en positiv opfattelse af screeningsredskabet til, at sundhedsplejerskens formidling i langt højere grad bærer præg af generel screening, hvorved et forventeligt højere antal mødre og børn vil opspores, men som ligeledes vil generere en stor mængde falsk positive (Larsen et al, 2009). En mængde, som ligeledes ses at have betydning for sundhedsplejerskens opfattelse af screeningsredskabet som værktøj, fordi falsk positive resultater kan reducere oplevelsen af anvendeligheden i praksis.

En vigtig pointe er dog, at EPDS ikke er et diagnoseredskab, men resultatet af screeningen må være et udgangspunkt for en samtale med moderen (Langberg Nielsen, 2012). Derudover er det væsentligt, at screeningsredskabet både kan sikre et fokus på og samtale om, hvordan mødrene har det, men at spørgsmålene også hjælper til at pege fokusset i den rigtige retning (Pedersen, 2015).

Screeningen er derfor også et samtaleredskab, som kan bidrage til en praksis med et mere fokuseret udgangspunkt for samtalen og opsporingen af fødselsdepressioner.

Tilbud og anbefalinger

Empirien viser yderligere, at det har betydning for sundhedsplejersken, at screeningen for fødselsdepression… og sundhedsplejen generelt, er et tilbud, og at forældrene er informeret herom, og træffer et valg om at blive screenet eller ej på den baggrund.

Screening med EPDS er rigtigt nok et tilbud og dermed heller ikke lovpligtigt. Tværtimod anbefaler SST i ‘Vejledningen om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge,’ i forhold til den tidlige opsporing af fødselsdepression, at der rutinemæssigt spørges til forældrenes psykiske velbefindende et par måneder efter fødslen, enten gennem nogle få strukturerede spørgsmål eller ved brug af en screening (SST, 2011). Rammerne for sundhedsplejerskens praksis, og dermed mulighederne for at opspore fødselsdepression og de mødre og børn, som kan have brug for hjælp, er derfor baseret på en anbefaling, som ikke nødvendigvis inkluderer screening med EPDS eller et andet screeningsredskab.

Dette kan være problematisk, fordi brug af systematisk screening sikrer fund af tre gange så mange mødre med fødselsdepression, som hvis der ikke screenes systematisk (Cox, Holden & Henshaw, 2014).

Det kan dog være svært at ensrette og standardisere sundhedsplejen, idet professionen bygger på et humanistisk menneskesyn og tager udgangspunkt i forebyggelse og sundhedsfremme, som blandt andet baserer sig på efterspurgt viden. Den faglige individuelle tolkning og formidling af rammerne er derfor et vilkår for faget, men det er også et vigtigt vilkår, fordi den tavse viden og intuitive kompetencer ligeledes sikrer, at der tages udgangspunkt i den enkelte families behov (Rasmussen & Samberg, 2012). På den anden side vil nogle mere specifikt udformede og mere standardiserede rammer kunne sikre et mere ensrettet udgangspunktet for den faglige tolkning og formidling, hvorved opsporingen af fødselsdepression og de børn og mødre, som kan have et behov for et andet behandlingstilbud, ligeledes ensrettes yderligere.

Det faglige skøn

Et sidste fund i empirien viser, at det faglige skøn har betydning for, hvordan sundhedsplejersken opsporer fødselsdepression i praksis, idet de på baggrund af deres erfaring vurderer, hvordan screeningen skal formidles i den enkelte familie. Skønnet i praksis er et tydningsarbejde, hvor faglighed og sansning arbejder sammen.

Tydning handler om, at sundhedsplejersken genkender noget, som hun har oplevet før, ved at det ene minder om det andet. (Martinsen, 2010). Sundhedsplejersken oplever altså, at hendes erfaring gør hende i stand til at genkende en adfærd, som mødre har i forbindelse med en fødselsdepression, fordi hun har oplevet det før, og hun vil derfor i situationen blive opmærksom på denne erfaring eller blive vækket i og handle derefter. Pointen er således, at det faglige skøn og den sansning og tydning, som det baserer sig på, får betydning for, hvorvidt eller hvordan screeningsredskabet anvendes i praksis, fordi sundhedsplejerskens opfattelse er, at det faglige skøn vil sikre hende en opmærksomhed på moderen, selv uden screeningsredskab. Spørgsmålet må således være, hvorvidt anvendelsen af det faglige skøn eller mangel på samme får betydning for det forebyggende arbejde og opsporingen af mødre med fødselsdepression. Svaret er ikke entydigt. På den ene side viser forskning, at sundhedsplejersken, der ved udelukkende anvendelse af det faglige skøn, kun opsporede halvt så mange mødre med fødselsdepression, som hvis opsporingen foregik med en mere systematisk screening (Cox, Holden & Henshaw, 2014). På den anden side sikres det gennem det faglige skøn, at det er den anden, altså moderens konkrete situation, som sundhedsplejersken skal forholde sig til og tyde igennem det faglige skøn (Martinsen, 2010), hvorved en individorienteret indsats sikres jf. Sundhedsloven. Derudover er EPDS, som tidligere beskrevet, et tilbud i sundhedsplejen qua de lovmæssige og strukturelle rammer, ligesom det er med kommunale forskelle, om EPDS overhovedet tilbydes (SST, 2017). Idet rammerne er formuleret som et tilbud, bliver det i højere grad op til den enkelte sundhedsplejerskes faglige tolkning og formidling af tilbuddet, dvs. det faglige skøn, og det er dermed i sidste ende (måske) en uundgåelig forudsætning for anvendelsen af screeningsredskabet.

Skønnet og sædvanen

Anvendelsen af det faglige skøn bygger på en faglighed, men det er den praktiske erfaring, som dominerer (Martinsen, 2010). Ifølge professor Steen Wackerhausen kan praksiserfaringer have usynlige aspekter, som resulterer i, at praksis kan blive mere vildledende end vejledende, og det er derfor nødvendigt at være bevidst om de faldgruber, som kan opstå ved brugen af fagligt skøn i opsporingen af fødselsdepression (Wackerhausen, 2008).

“Jeg er blevet overrasket nogle gange over mødre, der har scoret højere, end jeg havde forestillet mig. Og det havde jeg svoret, inden vi startede, at det ville aldrig ske.”

Citatet illustrerer, hvorfor det er nødvendigt, at den praktiske erfaring, som skønnet bygger på, er funderet i en nuanceret erfaring, dvs., at det er nødvendigt at have forskellige erfaringer for at vide, at det, der vurderes, er rigtigt. Hvis erfaringen forbliver unuanceret og ureflekteret, risikerer den praktiske erfaring at blive selvbekræftende og fejlagtig, hvorved vurderingen af behovet for screening eller mangel på samme i familien ligeledes bliver fejlagtigt (Wackerhausen, 2008).

Udfordringen ved udelukkende at anvende det faglige skøn i forvaltningen og formidlingen af screeningen opstår således, hvis den praktiske erfaring, som skønnet bygger på, ikke er tilstrækkelig nuanceret.

Sundhedsplejersken arbejder meget alene, og faget bærer derfor præg af stor faglig selvstændighed (Rasmussen & Samberg, 2012), hvorfor refleksion over egen praksis er afgørende for det faglige skøn, som opsporingen af fødselsdepression baserer sig på. En refleksion, som er meget vigtig i sundhedsplejen og i formidlingen af screeningsredskabet EPDS.

Sædvanen er, ifølge Wackerhausen, af natur konservativ og tematiserer eller revolutionerer sjældent sig selv. Det er derfor af afgørende betydning, at sædvanen gøres til genstand for refleksion, hvorved erfaringerne potentielt kan ændres, og nye erfaringer dannes (Wackerhausen, 2008).

Sundhedsplejersken må altså være bevidst om, at sædvanens, og dens tilhørende selvfølgeligheder, har betydning for det faglige skøn og opsporingen af mødre med fødselsdepression.

Sundhedsplejersken må gennem refleksion forholde sig til sig selv og sit eget faglige skøn og bevidst udvide og ændre den erfaring, som skønnet baserer sig på. På den måde muliggøres ny erfaring og i sidste ende et mere optimalt udgangspunkt for det faglige skøn og opsporingen af mødre med fødselsdepression (Wackerhausen, 2008).