Børn og unge med Binge Eating Disorder (BED)

Kompetencecenter for spiseforstyrrelser har sammen med Tænketanken Mandag Morgen fået midler fra Helsefonden til et systematisk litteraturstudie af BED hos børn og unge, men hvorfor er denne gruppe vigtig? Og hvad ved vi allerede om BED hos børn og unge?

Diagnosen

Binge Eating Disorder (BED) er den nyeste spiseforstyrrelsesdiagnose og formodentlig den hyppigst forekommende. Der menes at være lige så mange, der lider af BED som bulimi og anoreksi til sammen, hvilket i Danmark vil sige ca. 40.000 mennesker (Sundhedsstyrelsen, 2016). BED har ikke været anerkendt som diagnose før, men i 2022 bliver den implementeret i det danske sundhedsvæsen med den reviderede udgave af diagnosesystemet, ICD-11.

Hos voksne er BED karakteriseret ved overspisninger med kontroltab. Personen spiser en stor mængde mad eller lignende på kort tid uden at kunne stoppe og er efterfølgende plaget af voldsomme følelser som skam og væmmelse. For at kunne stille diagnosen, skal personen have min. en overspisning om ugen i tre mdr. (APA, 2013).

Den internationale forskningslitteratur vedr. BED er mere end fordoblet de sidste 10 år (Hilbert, 2019), og i Danmark har der ligeledes været ekstra bevågenhed de seneste år. Fra 2013-2016 var der et SATS-puljeprojekt målrettet BED, og fra 2019-2021 afsatte Sundhedsministeriet puljemidler til at behandle ca. 1.000 voksne med BED i Danmark fordelt på syv projekter landet over.

På trods af den øgede bevågenhed på BED og på trods af, at denne spiseforstyrrelse ofte debuterer allerede i børne- og ungdomsårene, findes der meget lidt viden om BED hos børn og unge. Vi ved dog, at spiseforstyrrelsen som regel har et andet udtryk hos denne gruppe, og at det derfor er afgørende, at f.eks. sundhedsplejersker og praktiserende læger klædes på til at genkende BED hos børn og unge.

Diagnosticering af BED hos børn og unge

Diagnosekriterierne for BED hos børn og unge er de samme som hos voksne, men ny viden har lært os, at det kan være nødvendigt at justere dem i forhold til barnets alder og udvikling. Børn kan ikke altid forklare, hvordan de har det, og hvorfor de gør, som de gør. Forskningen peger således på, at børn er tilbøjelige til at underrapportere hyppighed af overspisningerne og den forpinthed, som er forbundet hermed (Lock, 2015b; Goldsmidt et al. 2008). Det kan derfor være nødvendigt at inddrage forældrene allerede i udredningen for at få beskrevet det korrekte symptombillede.

Et andet vigtigt aspekt hos børn og unge er, at overspisningerne mængdemæssigt ikke svarer til overspisninger hos voksne. De er ofte mindre, men oplevelsen af miste kontrollen er den samme. Børn vil således kunne beskrive, at de ikke kan stoppe med at spise, når de først er begyndt, svarende til voksnes beskrivelse af kontroltab. Hos børn kaldes det spisning med kontroltab (eller på engelsk: loss of control eating, LOC). At overspisningerne ikke er så store mængdemæssigt menes at hænge sammen med, at børn og unge ikke har den samme adgang til penge og indkøb som voksne. Barnet spiser dét, der nu en gang er tilgængeligt.

En udfordring i denne sammenhæng er desuden, at børn og unges næringsbehov og kalorieindtag ændrer sig løbende, og det kan i perioder være vanskeligt at vurdere, hvornår der er tale om en stor mængde mad (He et al, 2017; Shomaker et al, 2010). Samlet set er det altså vigtigt at arbejde med en anden tærskelværdi for mængde og frekvens af overspisninger hos børn og unge.

Er der mistanke om BED hos et barn eller en ung, bør man i øvrigt være opmærksom på, om der er kompenserende adfærd i form af f.eks. restriktiv spisning, selvfremkaldte opkastninger eller tvangsmotion, som kan være tegn på andre former for spiseforstyrrelse. Derudover anbefales det at være opmærksom på, om der kan være somatiske lidelser eller udviklingsforstyrrelser, som udløser overspisninger (Lock, 2015b).

Forekomst

Puberteten er en sårbar periode, hvor kroppen ændrer sig. Der kommer øget fokus på krop og vægt, og samfundets fokus på slankhed får større betydning. Der er derfor en øget risiko for at udvikle en spiseforstyrrelse i disse år – også når det gælder BED (Marzilli et al, 2018). Faktisk er overspisninger fundet helt ned til 5-års-alderen (Herle 2019), men de starter som regel i den sene ungdom eller tidlige voksenalder – ofte som følge af en periode med diæt eller vægttab (Lock, 2015b). Kønsfordelingen ser ud til at være ca. tre piger for hver dreng.

Der findes ikke tal på, hvor mange børn og unge, der lider af BED i Danmark, men en metaanalyse af internationale studier viser en prævalens på omkring 1,6% for BED og 3,5% for subklinisk BED (herunder LOC) hos børn og unge. Metaanalysen viser også, at 31% af overvægtige børn har spisning med kontroltab (LOC) mens 22% har egentlige overspisninger (Kjeldbjerg & Clausen, 2021).

Udviklingen af BED

Mange faktorer har betydning for udviklingen af en spiseforstyrrelse, men forskningen peger på en række faktorer, der kan bidrage til lige netop udviklingen af BED hos børn og unge. Saltzman & Liechty (2017) har på tværs af studier fundet, at vægtrelaterede drillerier i familien og forældres manglende følelsesmæssige tilgængelighed/respons har betydning for udviklingen af overspisninger hos børn. Andre risikofaktorer er restriktive diæter, pres for at leve op til tynde kropsidealer, kropsutilfredshed, lavt selvværd, manglende social støtte, forskellige former for omsorgssvigt og misbrug samt spisning med kontroltab (LOC) (Afifi et al, 2017, Bohon 2019, Sehm 2018; Stice et al, 2002). Desuden ses en sammenhæng mellem debut af overspisninger og angst og/eller depressive symptomer (Glasofer et al, 2007). Nogle steder fremhæves spisning med kontroltab (LOC) ligefrem som den bedste markør på senere udvikling af BED (Marzilli, 2018).

Hvis man sammenligner unge med og uden BED, ses det, at BED hos unge har negative konsekvenser i form af øget risiko for overvægt, generelle psykologiske vanskeligheder, depressive symptomer samt angst, misbrug, nedsat social funktion og nedsat livskvalitet (ibid.).

2/3 af de voksne med BED har overvægt, og man bør være opmærksom på risikoen for stigmatisering, da stigmatisering kan bidrage til øget spisning og spisning med kontroltab samt øget mistrivsel, som igen kan trigge overspisninger og uhensigtsmæssig spisning (Schousboe et al, 2021).

Behandling af børn og unge med BED

Der findes kun meget lidt viden om forekomsten af BED hos børn og unge, og der findes om end endnu mindre viden om behandling til denne målgruppe. Der er få studier med små samples, og der er et stort behov for yderligere forskning på feltet. Man er nødt til at trække på erfaringer med behandling af andre spiseforstyrrelser hos børn og unge samt trække på erfaringer fra behandling af BED hos voksne, hvis man skal give et bud på behandling til BED hos børn og unge (ibid.).

Som nævnt er det vigtigt at tilpasse behandlingen til barnets alder og modenhed (både psykologisk og kognitivt), og det er vigtigt at inddrage forældrene, da de er ansvarlige for rammer og indhold af måltider og ikke mindst barnets trivsel. Hvis barnet er under 15 år, skal forældrene acceptere behandling, hvorimod børn mellem 15 og 18 år bestemmer mere selv. I denne aldersgruppe er der således større variation i, hvor meget forældrene inddrages. Generelt er forældrene dog afgørende personer både juridisk, praktisk og emotionelt og derfor også vigtige ressourcer i et behandlingsforløb. Da vægtrelaterede drillerier og manglende følelsesmæssig tilgængelighed har betydning for udviklingen af BED, er dette vigtigt at adressere i forbindelse med inddragelse af forældrene.

Forskellige terapeutiske retninger til behandling af BED er blevet undersøgt og sammenlignet. De har alle vist god effekt på både nedbringelse af overspisninger og mere generelle spiseforstyrrelsessymptomer som bekymringer i forhold til vægt, figur og spisning samt depressive symptomer og angst. Der er ikke evidens for, at specifikke terapeutiske metoder er bedre end andre, men fokus på adfærdsændringer er et vigtigt element i behandlingen. Det er i øvrigt værd at bemærke, at overspisninger hos børn og unge ikke har samme tætte kobling til følelsesregulering, som det ses hos voksne (Hilbert, 2019, Marzilli et al, 2018).

Centrale elementer i behandlingen af børn og unge kan sammenfattes til:

• Fokus på konkrete adfærdsændringer
• Mekanisk spisning: Dvs. implementering af regelmæssige måltider, der mætter
• Samtaleterapi i gruppe eller individuelt, gerne i form af et manualiseret forløb med konkrete øvelser
• Inddragelse af forældre
• Psykoedukation for både barn og forældre

Vægt

I behandling af voksne med BED arbejder man med vægtstabilitet og fraråder slankekure og vægttab under og umiddelbart efter et behandlingsforløb. Forskning på børneområdet viser på samme måde, at vægttabsbehandling har begrænset effekt på spiseforstyrrelsessymptomerne, og det er en almen antagelse, at fokus på vægttab kan være kontraindicerende for spiseforstyrrelsesbehandling (Cooper & Fairburn 2001). Der mangler dog viden om, hvorvidt vægtstabilitet er et relevant mål hos børn, eller om stabil vægt ville svare til, at barnet fulgte sin vægtkurve.

Afrunding

Samlet set er den kliniske og forskningsmæssige viden om BED hos børn og unge begrænset. Der er kun få studier med små samples, men samlet set ved vi, at:

• BED hos børn og unge har et andet udtryk
• Overspisningerne ofte er mindre hos børn, og at kontroltab er et vigtigere parameter end mængder
• Børn har sværere ved at rapportere om frekvens og forpinthed
• Spisning med kontroltab (Loss Of Control eating, LOC) er en vigtig markør for udviklingen af overspisninger på et senere tidspunkt
• Forældre skal inddrages i udredning og behandling (særligt mhp. implementering af regelmæssig måltidsstruktur)
• Behandling kan med fordel være manualiseret og baseret på konkrete øvelser

Anbefalinger til sundhedsplejersker og praktiserende læger:

• Læg mærke til og reagér på uoverensstemmelse mellem rapporterede mængder i spisning og vægtudvikling. Kunne barnet have overspisninger eller spisning med kontroltab?
• Hav fokus på barnets trivsel frem for vægttab. Kan andre problemer give udslag i vægtudsving?
• Ensidigt fokus på vægt kan være med til at forstærke spiseforstyrrelsessymptomerne. Hvis der er tale om en spiseforstyrrelse, er det afgørende, at denne behandles først
• Vær opmærksom på risikoen for underrapportering hos børn af forpinthed samt mængder og hyppighed af overspisninger og spisning med kontroltab
• Spørg ind til konkrete episoder med spisning. Brug sammenligninger eller metaforer til at forklare spisning med kontroltab
• Inddrag forældrene, da de har vigtig viden om barnets spiseadfærd og måltidskulturen i familien. De er afgørende for implementeringen af regelmæssige måltider samt retorikken om krop og vægt i familien.
• Søg specialiseret udredning og behandling ved mistanke om BED eller risikoadfærd for at udvikle BED