Omfang og risikofaktorer belyst med Databasen Børns Sundhed
Baggrund og formål
Et af de vigtige kendetegn ved sundhedspleje er, at den kombinerer en bred forebyggende og sundhedsfremmende indsats for alle (de regulære hjemmebesøg) med en særlig indsats for børn og familier med særlige behov (behovssundhedspleje). Ifølge en rapport fra Børnekommissionen (1980) dukkede begrebet behovssundhedspleje op i 1970erne som udtryk for, at børn og familier med særlige behov for støtte skulle tilgodeses i sundhedsplejens prioriteringer. Det er vanskeligt at finde en formel definition på behovssundhedspleje. I sundhedslovens § 122 står, at ”kommunalbestyrelsen vederlagsfrit skal tilbyde alle børn og unge med særlige behov en øget indsats indtil undervisningspligtens ophør, herunder øget rådgivning samt yderligere forebyggende undersøgelser ved sundhedsplejerske eller læge”. Sundhedsstyrelsens vejledning (2011) har følgende definition: ”Familier med særlige behov tilbydes ekstra ydelser, afhængigt af konkret faglig vurdering, behov og problemstilling. Herudover tilbydes andre ydelser i form af mødre-, fædre- og forældregrupper, åbent hus, konsultationer, undervisning og andre gruppeaktiviteter.”
Der er kun få undersøgelser af behovssundhedspleje herhjemme. Et nyt og vigtigt bidrag er Mylins kortlægning fra 2013, baseret på sundhedsplejerskernes journaloplysninger om 15.000 børn. Mylin fandt, at 24 % af alle spædbørn modtog behovssundhedspleje, defineret som mere end syv besøg af sundhedsplejersken i første leveår. Hun konkluderede, at behovssundhedspleje prioriteres og tildeles i overensstemmelse med Sundhedslovens retningslinjer, og at der kan være mangfoldige grunde til at tildele behovssundhedspleje (Mylin 2013).
Det er vigtigt at få opdateret viden om behovssundhedspleje, fordi en sådan opdatering kan bidrage til den fortsatte kvalitetsudvikling af sundhedsplejen. Derfor er formålet med denne artikel at give et systematisk overblik over omfanget af behovssundhedspleje i første leveår, herunder om der er variationer mellem kommunerne, og om der er særlige risikogrupper af børn eller familier, som udløser behovssundhedspleje. Vores analyse er stærkt inspireret af Mylins vigtige undersøgelse fra 2013. Artiklen bygger på en større undersøgelse af sundhedsplejerskernes indsats i første leveår, og læsere kan finde den fulde information i Weber Pant et al. (2015).
Data og metode
Vi anvender data fra Databasen Børns Sundhed om nul til etårige børn. Databasen omfatter oplysninger fra sundhedsplejerskernes journaler ved fire hjemmebesøg: Første hjemmebesøg efter barnets fødsel (A-besøget), et hjemmebesøg når barnet er 2-4 måneder (B-besøget), et hjemmebesøg når barnet er 4-6 måneder (C-besøget), og et hjemmebesøg når barnet er 8-10 måneder (D-besøget). Opgørelsen omfatter børn født i 2013 i de 15 kommuner, der på daværende tidspunkt indgik i databasesamarbejdet: Albertslund, Allerød, Ballerup, Brøndby, Dragør, Gentofte, Glostrup, Herlev, Hvidovre, Høje-Taastrup, Køge, Roskilde, Rødovre, Tårnby og Vejle, i alt 6.567 børn med journalnotater fra ca. 24.000 hjemmebesøg. Læs mere om Databasen Børns Sundhed i den lille tekstblok efter artiklen.
Begrebet behovssundhedspleje benyttes ikke i journalen, men vi definerer det ligesom Mylin (2013) som mere end syv hjemmebesøg af sundhedsplejersken i første leveår. Ud over antallet af hjemmebesøg i første leveår indgår følgende data i analyserne: Køn, paritet, gestationsalder, fødselsvægt, kejsersnit, apgar-score, komplikationer i graviditet og ved fødsel, familietype, forældres alder, herkomst, uddannelse og tilknytning til arbejdsmarkedet, og om barnet udsættes for tobaksrøg i hjemmet.
Resultater
Hvor mange får behovssundhedspleje? Figur 1 viser de 6.567 børn fordelt efter antal hjemmebesøg i første leveår. Nogle få procent får kun et, to eller tre besøg. Det er ofte børn som er fraflyttet kommunen kort efter fødslen eller tilflyttet sent i deres første leveår. De fleste børn (56,7 %) modtager 5-7 hjemmebesøg i første leveår, og det allermest almindelige er seks besøg (22,3 % af alle børn i undersøgelsen). I alt modtager 23,9 % af familierne mere end syv besøg i første leveår, det vi her benævner behovssundhedspleje. Der er meget stor variation fra den ene kommune til den anden, fra under 10 % i fx Allerød og Køge Kommune til over 40 % i Herlev og Gentofte Kommune. Der kan være mange grunde til denne variation: Der aflægges fx flere besøg, hvis der er mange nyansatte sundhedsplejersker eller hvis der er mange ressourcesvage familier i en kommune. En høj andel kan også afspejle, at kommunen bevidst prioriterer en omfattende tidlig indsats og investering i børns sundhed.
Hvilke typer af børn og familier får behovssundhedspleje?
Der er en forhøjet sandsynlighed for behovssundhedspleje blandt førstegangsfødende, børn med lav fødselsvægt, for tidligt fødte børn, flerfødte, mødre under 25 år og mødre med kronisk sygdom eller handicap, se Tabel 1. Alle de nævnte forskelle er statistisk signifikante på 1 % niveauet. Det fremgår også af tabellen, at overrisikoen i risikogruppen er i størrelsesordenen 1,2–1,6 gange.
Der er ingen statistisk sammenhæng mellem behovssundhedspleje og en række andre faktorer, som man kunne mistænke var risikofaktorer: Køn, apgarscore, komplikationer i graviditet, komplikationer ved fødsel, medfødt misdannelse, aleneboende mor, mor uden tilknytning til arbejdsmarkedet, mor med lav uddannelse, indvandrerfamilie, barnet bor sammen med en ryger og allergi i familien. Eller sagt med andre ord: Behovssundhedspleje er ikke specielt knyttet til befolkningsgrupper med svage socioøkonomiske levekår, behovssundhedspleje ydes i alle befolkningsgrupper.
Kommentarer
Der er to hovedfund: Det første er, at omkring 24 % af alle spædbørn får behovssundhedspleje defineret som over syv hjemmebesøg af sundhedsplejersken i første leveår. Tallet er næsten det samme som rapporteret af Mylin i vort årti (2013) og af Almind et al. (1985) omkring 1980. Man kan altså drage den lære, at selv om begrebet behovssundhedspleje kun er beskrevet i overordnede termer, så lever ordningen i bedste velgående. Vi ser det som en styrke, at sundhedsplejen på denne måde går på begge ben i det sundhedsfremmende arbejde: Man varetager både en bred sundhedsfremmende indsats for alle, og man supplerer med en ekstra indsats i familier med særlige behov.
Det andet er, at der er en række risikofaktorer, som øger sandsynligheden for behovssundhedspleje: Førstegangsfødende, lav fødselsvægt, for tidlig fødsel, flerfødsel, unge mødre samt mødre med kronisk sygdom eller handicap. Der er dog tale om forholdsvis svage risikofaktorer, hvor forekomsten af behovssundhedspleje er 1,2-1,6 gange højere i risikogruppen end i gruppen uden risiko. Svage risikofaktorer er statistisk og videnskabeligt interessante men uanvendelige som praktisk styringsredskab. I praksis kan man sige, at der er en høj forekomst af behovssundhedspleje i alle typer af familiegrupper og hos alle typer af børn (men altså en smule højere i familier med børn med nogle særlige kendetegn).
Mylin (2013), som også analyserede data fra Databasen Børns Sundhed, fandt de samme risikofaktorer som i vores materiale, men også flere andre risikofaktorer: mor ældre end 40 år, indvandrere, mødre med kort uddannelse eller uden arbejde, eneforsørgere, apgarscore <9, misdannelser og handicap hos barnet. Hun fandt også, at der var forhøjet sandsynlighed for behovssundhedspleje i familier, hvor der var problemer med amning, bemærkninger til barnets spisning, bemærkninger til barnets kontakt/ samspil med forældrene, bemærkninger til barnets signaler, bemærkninger til fødsel og graviditet samt problematiske forudsætninger for forældreskabet.
Når man sammenstiller disse to undersøgelser, er det vores vurdering, at behovssundhedspleje tildeles på baggrund af en nøje individuel vurdering ved hjemmebesøgene uden at være styret af klassiske socialmedicinske risikofaktorer. Hvis denne vurdering er rigtig, så understøtter det hele idéen om, at sundhedspleje bør udføres ved hjemmebesøg, fordi hjemmebesøg giver de bedste forudsætninger for at opdage de udviklingsmæssige og sundhedsmæssige problemer, som bør udløse behovssundhedspleje.
Kan man stole på data? Datagrundlaget er en styrke i vores undersøgelse. Sundhedsplejersker ser næsten alle børn, så undersøgelsespopulationen er en nærmest komplet repræsentation af de børn, der er født i 15 kommuner i 2013, mere end 6.000 børn. De 15 kommuner repræsenterer en spredning fra storby til landområde, fra rige til fattige områder og fra områder med få til mange sociale problemer. Derfor tror vi, at tallene er en god afspejling af behovssundhedsplejen i Danmark i disse år.
Videnskabeligt set er det et problem at arbejde med uklart afgrænsede begreber, i dette tilfælde begrebet behovssundhedspleje. Det kunne være nyttigt at diskutere begrebet, gerne med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens udmærkede formulering. En klar definition kunne gøre det enklere at kommunikere med andre faggrupper om indsatsen for børn med særlige behov. Det er sandsynligt, at forskellige sundhedsplejersker kan have forskellig vurdering af behovet for ekstra hjemmebesøg, det man kalder problemer med inter-rater-reliabilitet. Det er dog et problem, som man må leve med i alle kliniske databaser. Efter vores vurdering har data en høj kvalitet, fordi det er fagpersoner, som vurderer behovet for ekstra hjemmebesøg. Den typiske sundhedsplejerske har fulgt udviklingen hos hundredevis af børn og har derfor en meget stærk fornemmelse af, hvad der er en normal udvikling og hvad der er bekymrende.
Hvad kan tallene bruges til? Vi håber, at disse tal kan give inspiration til sundhedsplejerskerne, inspiration til at fortsætte den faglige debat om, hvornår og i hvilke tilfælde, det er fornuftigt at tildele yderligere hjemmebesøg til familierne.
