Ændret syn på sårbarhed

En udviklingside om mere fleksibel kategorisering har medført, at sundhedsplejerskerne i Tønder Kommune nu har større fokus på at støtte forældre og børn i mikrosamspillet, hvilket bidrager til at flytte familien til en mindre sårbar position.

Tre sundhedsplejersker fra Tønder Kommune var blandt de 50 sundhedsplejersker, der deltog i pilotafprøvningen af diplommodulet ’Tidlig relations dannelse og trivsel i familier i sårbare og udsatte positioner.’ Diplommodulet er en del af det nye efteruddannelsesforløb for sundhedsplejersker. Læringen er centreret om en lokal udviklingsindsats, hvilket sikrer kobling mellem teori og praksis. De studerende sætter i dialog med kolleger og ledelse fokus på en relevant problemstilling med henblik på at kvalificere praksis.

I Tønder Kommune anvender sundhedsplejerskerne kategoriseringsværktøjet ’Børnelinealen’ ved alle besøg. På trods heraf var der ikke ensartede vurderinger af, hvordan familierne skulle kategoriseres. Dette er en generel problemstilling i kommunerne, hvilket bl.a. fremgår af Sundhedsstyrelsens rapport ’Tidlig indsats for sårbare familier,’ der dokumenterer, at sundhedsplejerskens faglige skøn og kliniske blik fremtræder meget forskelligartet (Sundhedsstyrelsen 2017).

Det er helt centralt i sundhedsplejen at identificere børn og familiers behov, så de kan modtage den fornødne støtte og hjælp.

Arbejdet med at kvalificere og skabe fælles afsæt for kategorisering i Tønder Kommune blev derfor valgt som udviklingside.

Der er en række forskellige definitioner og beskrivelser af sårbarhed, og mange er præget af determinisme. Ida Skytte Jakobsen, cand.psych. og ph.d. i samfundsvidenskab beskriver sårbarhed mere nuanceret:

“Sårbarhed handler om større modtagelighed over for forskellige risikofaktorer, og kan beskrives som en individuel følsomhed og påvirkelighed – eller lav kapacitet over for belastende forhold. Sårbarhed kan være biologisk og/eller psykologisk, hvilket har betydning for, hvordan den enkelte bearbejder stress og belastning. Sårbarhed kan også skyldes risikofaktorer hos venner eller i nærmiljøet, kulturen, familie og eller i samfundet” (Jakobsen, 2014).

Denne beskrivelse repræsenterer sårbarhed, som påvirkeligt af indre og ydre miljøer. Det harmonerer fint med, at der i Tønder var et ønske om at blive bedre til at se familiens behov i et bredere perspektiv. Beskrivelsen lægger op til forandring, da sårbarhed er afhængig af livssituationen. Den rummer, at familier, uanset position, kan opleve at komme i en sårbar situation – og at ingen er fastlåst i en sårbar position.

Familier i sårbare og udsatte positioner kan have en del risikofaktorer i deres liv. I mødet består sundhedsplejerskens indsats i høj grad i at støtte familien til at klare sig på trods heraf. I praksis vil det betyde, at en udviklingsstøttende indsats i familien vil medvirke til at minimere risikofaktorer og fremme beskyttelsesfaktorer. De tre sundhedsplejersker, der deltog i modulet, har med dette afsæt arbejdet med at komme omkring familien på flere niveauer, sætte fokus på både, hvad barnet viser, på samspillet mellem forældre og barn og på at få et bredere syn på familiens risiko-og beskyttelsesfaktorer.

En analyse af arbejdet med kategoriseringen viste, at kategoriseringen i højere grad burde inddrage observationer af øjenkontakten, forældres evne til at afstemme med barnet samt reguleringsprocesser, hvilket er forhold, der knytter sig til beskyttelsesfaktorer. Når der er god øjenkontakt mellem forældre og barn, vil barnets nervesystem udvikles, så barnet er i stand til at regulere sig selv. Det er essentielt, at vi ved hvert besøg observerer øjenkontakt mellem forældre og barn, og at vi viser og støtter forældre i den gode øjenkontakt. Vi observerer også, om forældre formår at imitere deres barn, da imitation giver barnet en fornemmelse af at kunne orientere sig socialt. Hvis forældre ikke evner at imitere barnet, kan der opstå situationer, hvor barnet får en fornemmelse af, at verden er uberegnelig, og der er risiko for, at barnet kan få svært ved at aflæse andre socialt og indgå i relationer (Hart, 2009). Dette betyder, at sundhedsplejersken også skal være opmærksom på at informere forældrene om betydningen af imitation. Hos nogle familier kan det være aktuelt at vise forældrene, hvordan man imiterer. Ifølge Stern er imitation forudgående for den affektive afstemning (Hart & Schwartz, 2008).

Den affektive afstemning er afgørende for, at barnet danner empati og senere hen kan mentalisere.

Når øjenkontakt, evne til imitation samt affektiv afstemning fungerer godt mellem barn og forældre, vil det være en grundlæggende beskyttelsesfaktor hos barnet uagtet familiens udsathed. Barnet vil dermed have styrkede forudsætninger for at indgå i sociale relationer fremadrettet. Kategoriseringsmodellen er derfor ændret til også at indeholde observation af øjenkontakt, imitation og den affektive afstemning. Dette har medført, at vi som sundhedsplejersker er blevet mere opmærksomme på at støtte forældrene og børn i mikrosamspillet og dermed være med til at flytte dem til en mindre sårbar position.

Ved hjælp af relevant teori har vi i løbet af 2020 udbredt udviklingsideen, så sundhedsplejerskerne er blevet fortrolige med at anvende den nye model. Konkret har vi, hver gang vi drøfter en familie, taget fagligt afsæt i modellen for at kvalificere vores kategorisering. Både vores leder og kolleger har været motiverede for at implementere modellen, hvilket har været afgørende for, at vi alle i Tønder er blevet bedre til at identificere det nære samspil på en ensartet måde. Det, at vi argumenterer fagligt og ud fra samme model, gør os bedre til at præcisere vores bekymringer for familier også i samarbejdet med vores tværfaglige kolleger, og det styrker os i formuleringen af underretninger. Vi vil på sigt gerne udbrede viden om modellen til vores samarbejdspartnere, så de får samme indsigt.

Det er blevet tydeligt for os, at vi i alle familier, uanset hvad vi ved på forhånd, bør gå ind med ren tavle og kategorisere ud fra, hvad vi ser og oplever. Hvis vi i alle familier kategoriserer ud fra, hvilke risiko- og beskyttelsesfaktorer familien har, kan det lede til, at flere familier får den nødvendige hjælp samt, at færre familier stigmatiseres pga. deres sociale status.

Om uddannelsesforløbet siger deltager Pernille Jung Thorbøll:

”Jeg har kunnet bruge den nye teori, vi har lært på modulerne, direkte i virkeligheden, fordi det, vi har lært, har været så praksisnært. Det har været godt.”

Ledende sundhedsplejerske, Maria-Louise Bergmann, anbefaler at få sundhedsplejerskerne sendt afsted på modulerne, uanset hvor de er i deres erfaringsniveau, og hun fremhæver, at forløbet har givet og giver en masse faglige diskussioner og drøftelser, hvilket klæder hele gruppen bedre på fagligt.