MASTITIS – fra teori til praksis

Definition

Mastitis er en inflammation i brystvævet med eller uden bakterier. ^{(2) (5)}

Abakteriel og bakteriel mastitis omfatter inflammation og ødem i brystvævet, som kan føre til, at mælkegangene bliver snævre eller aflukkede. Spørgsmålet om, hvorfor inflammation opstår, er endnu ikke besvaret. Misforhold mellem produktion og udtømning er imidlertid den bedste forklaring i fagmiljøer. ⁽⁵⁾

Mastitis med bakterier, som oftest er stafylokokker og streptokokker, er ikke smitsom, og amningen bør ikke afbrydes unødigt. Bakteriel mastitis kræver igangsættelse af antibiotisk behandling i modsætning til inflammatorisk mastitis. ⁽⁵⁾

Uanset om der er tale om inflammatorisk mastitis uden eller med bakterier, vil sundhedsplejerskens vejledning i den tidlige fase være den samme.

Litteraturgennemgang

Det er essentielt, at sundhedsplejerskernes vejledning i amning er baseret på en evidensbaseret viden. I praksis anvendes ordene mastitis og brystbetændelse ofte i flæng. ⁽⁶⁾

En årsag til dette kan være, at der i hovedparten af de publicerede studier ikke skelnes mellem inflammatorisk mastitis og bakteriel mastitis.

I 2022 udkom en ny evidensbaseret protokol, som gør det klart, at mastitis er en tilstand, som kan spænde fra en mild inflammation til en slem infektion med abscesdannelse i brystet. Den reviderede protokol giver en opdateret anbefaling til diagnosticering og behandling af mastitis. Den understreger vigtigheden af tidlig identifikation og hurtig igangsættelse af vejledning og/eller medicinsk behandling for at hindre komplikationer såsom brystvævsbeskadigelse og abscesdannelse. ⁽⁵⁾

I tilfælde af mastitis er der ofte kun tale om det ene bryst.Klinisk fremtræder brystet ofte rødt med lidt eller ingen varmeøgning og hævet. Ved berøring mærkes et knudret område af brystet. Symptomer som feber forekommer ofte, og systemisk, inflammatorisk responssyndrom er ikke sjældent forekommende (temperaturforhøjelse, smerter og forhøjet puls). Dette kan ofte opstå på trods af manglende påvisning af bakteriel infektion. ^{(5, 6)}

The Breastfeeding Network præsenterer en case med et eksempel på en kvinde med inflammatorisk mastitis. Her sættes kvinden ikke i medicinsk behandling. Den praktiserende læge ordinerer i modsætning til den medicinske behandling en konservativ tilgang ved, at kvinden vejledes i at fortsætte hyppig amning. Dette resulterer i, at den inflammatoriske mastitis ophører. ⁽⁷⁾

I den nyeste protokol af Mitchell et al. (2022) er der ligeledes præsenteret en case med inflammatorisk mastitis, hvor man ved igangsættelse af konservative metoder inden for 48 timer ser en tydelig bedring. Behandling med kulde, anti-inflammatorisk medicin og amning tilpasses barnets behov. ⁽⁵⁾

Når sundhedsplejersken og lægen er bevidste om, at det kun er nødvendigt at igangsætte medicinsk behandling ved bakteriel mastitis, vil man forhåbentlig på sigt kunne se en nedgang i brugen af behandling med antibiotika. Dette vil naturligvis kræve et godt og tæt samarbejde tværsektorielt.

En del kvinder søger informationer på nettet vedrørende amning, blandt andet via Sundhed.dk. Derfor er det væsentligt som sundhedsplejerske at forholde sig til disse anbefalinger vedrørende mastitis.

Her står beskrevet vigtigheden af at tømme brysterne effektivt ved amning og eventuelt supplere med udpumpning. ⁽⁸⁾ Dette kan i værste tilfælde opfattes som vildledende, da det er modstridende i forhold til amningens fysiologi. Brystet kan aldrig tømmes fuldstændig. Ca. ⅓ af mælken forbliver i brystet selv efter en effektiv amning. ⁽²⁾ Derudover er det vigtigt, at mor bliver vejledt korrekt ved udpumpning, da en potentiel overproduktion af modermælk kan være en medvirkende faktor til, at tilstanden forværres. ⁽⁵⁾

Den almene opfattelse af, at mastitis udelukkende er en ophobning af mælk i brystet, er ikke videnskabeligt bevist. ⁽³⁾ Videnskabelig forskning har demonstreret, at der er flere faktorer, som spiller ind i udviklingen af mastitis.

I næste afsnit præsenteres en fiktiv case, som er et eksempel på, hvordan inflammatorisk mastitis kan udvikle sig, og hvordan den ved vejledning kan behandles.

Sundhedsplejerskens vejledning

I det følgende præsenteres en vejledning baseret på den nyeste, faglige viden i relation til mastitis. Den overordnede vejledning vil derfor ikke kun have fokus på at skaffe afløb fra brystet, men også i høj grad have fokus på mindskelse af hævelsen omkring brystet.

I casen gør mor sundhedsplejersken opmærksom på en række risikofaktorer, som er vigtige at identificere; herunder tidligere tilfælde af mastitis og mors beskrivelse af et hurtigt og kraftigt nedløb og stor mælkeproduktion samt det forhold, at der er udført dyb, hård massage, brugt elektrisk brystpumpe og endelig mors træthed og udmattelse.

Først og fremmest anerkendes mors fokus på hyppig amning inden for de første 48 timer og det anbefales, at mor fortsætter med amning mindst otte gange i døgnet. ⁽¹⁾

Herefter vil der være fokus på at sikre en god sutteteknik og ammestilling. Det vil derfor være nødvendigt for sundhedsplejersken at tage på hjemmebesøg for at kunne udføre en grundig observation og tilpasse teknikken.

I casen fortæller mor, at hun har et hurtigt og kraftigt mælkenedløb og stor mælkeproduktion. Dette er en underliggende risikofaktor for udvikling af mastitis i efterfølgende ammeforløb. ⁽⁵⁾ Som nævnt tidligere bør mor også være opmærksom på at minimere brugen af udpumpning, da denne er med til at stimulere en øget mælkeproduktion. Derudover er der en større risiko for skade på brystvorten, især ved brug af for lille brysttragt eller hvis indstillingen er sat for effektivt. Det anbefales kun at bruge en elektrisk pumpe, hvis mor og barn ikke har mulighed for at være sammen. I disse tilfælde tilpasses mængden af den udpumpede mælk barnets præcise behov. ^{(3, 5)}

Ofte vil det være at foretrække at anvende en tilbagelænet ammestilling/laid-back, da brystet ofte er så spændt, at det kan være svært for barnet at svøbe omkring brystet. Hvis mor ikke tidligere har haft erfaring med denne ammestilling, kan hun med fordel præsenteres for en kort video. ⁽⁹⁾

I forbindelse med den tilbagelænede ammestilling vil det være effektivt, at barnets hage er placeret mod det afficerede område.

En vigtig pointe fra de nye retningslinjer for behandling og pleje er at anvende kølige omslag i 10-20 minutter imellem amningerne.

Det vil lindre det ødematøse område omkring mælkegangene, som hindrer mælken i at flyde. ⁽⁵⁾ I praksis kan sundhedsplejersken anbefale mor at bruge kølige omslag som for eksempel en hårdt opvredet vaskeklud, som lægges i fryseren. Derudover kan der anvendes gelpakker, som normalt anvendes til sportsskader. Disse vil kunne holde sig kølige i de anbefalede 20 minutter. Det er dog vigtigt at være opmærksom på frostskader af huden.

I casen fortæller mor, at hun har masseret og udført hårde tryk på brystet, formentligt i håbet om at hjælpe mælken ud af brystet.

Dette anbefales dog ikke, da det kan skade vævet og forværre tilstanden. I stedet for kan sundhedsplejersken med fordel anbefale mor at udføre lymfatisk drænage for at få drænet væsken væk. ⁽⁵⁾

Til smertelindring og antiinflammatorisk behandling kan sundhedsplejersken anbefale, at mor kontakter egen læge for at få ordineret Paracetamol op til 1 g. x 4, samt Ibuprofen op til 400 mg. x 4/døgn. ⁽¹⁾

Mors psykiske tilstand med udmattelse er endnu et fokus, som kræver opmærksomhed og vejledning. Søvn, manglende kostindtag og væske er alle faktorer, som har indflydelse på et ammeforløb. ⁽²⁾ Her vil det være oplagt at se på fars rolle og netværk i at støtte mor omkring amningen.

Afslutningsvis vejledes mor i forhold vedrørende amningen for at forebygge, at hun får inflammatorisk mastitis igen.

Perspektivering til praksis

I ansøgningen om at blive optaget på IBCLC uddannelsen i London skrev jeg blandt andet, at jeg med uddannelsen ville dele den nye viden med kollegaer ved blandt andet at bidrage med en artikel til Sundhedsplejersken samt lave korte oplæg på personalemøder med fokus på den nye forskning på området. Derudover ser jeg det som en del af IBCLC-certificeringen at holde kollegaer ajourført med Sundhedsstyrelsens anbefalinger og opdateringer samt at sikre, at pjecer er opdateret.

I relation til det aktuelle emne, mastitis, kunne det være relevant at udarbejde en pjece med retningslinjer til kollegaer i, hvordan mødre vejledes ud fra den nye protokol for at forebygge, at tilstanden udvikler sig samt for at gøre sundhedsplejerskernes vejledning ensartet. Med den kommende certificering til IBCLC håber jeg, at denne vil bidrage til en opkvalificering af min faglighed og troværdighed, som i sidste ende vil give mulighed for at informere kvinder, således at de kan træffe fuldt informerede valg vedrørende amning.