Børn med neuropsykiatriske udviklingsforstyrrelser og søvnbesvær

Søvnforstyrrelser klassificeres efter International Classification of Sleep Disorders (ICSD-3 2014), og de kan overordnet inddeles i:

• Insomnier, der dækker over søvnløshed, problemer med at falde i søvn, mange opvågninger og kort søvn
• Forsinket søvnfasesyndrom (circadian rhythm sleep-wake disorder)

Parasomnier, der blandt andet kan være mareridt, søvngængeri, talen i søvne og søvnrædsel (night terror)

• Dyssomnier – for eksempel søvnapnø og narkolepsi
• Hypersomnier, hvor søvnbehovet er forøget

Søvn har en vigtig funktion i barnets udvikling med betydning for blandt andet vækst, kognition, opmærksomhed, hukommelse, fysisk helbred og andet. ‘Batterierne’ lades op, og under søvnen stimuleres produktionen af forskellige hormoner, herunder særligt væksthormon ligesom immunsystemet styrkes.

Denne gensidige mekanisme mellem søvnvanskeligheder og neuropsykiatriske symptomer er sandsynligvis multicausal og involverer såvel forstyrrelser i den circadiane rytme, neuroanatomiske overlap og genetiske faktorer (Hvolby 2015).

Særligt insomnier og parasomnier er relateret til den neuropsykiatriske diagnoser hos børn og unge.

I et dansk registerstudie fandt man, at den kumulative incidens for diagnosticering af en søvnforstyrrelse senest fem år efter en neuropsykiatrisk diagnose er 25-30% (Hvolby 2020).

Et systematisk review med en metaanalyse, der inkluderede 13 studier af prævalensen af psykiatrisk komorbiditet til ASF fandt, at stringent diagnosticeret (DSM V, ICD 10) søvnproblematik forekommer hos 13%, mens det ses hos 25-55 % hos børn med ADHD (Sung 2008, Lai 2014). Tilsvarende findes søvnproblemer hos 3,7% i den generelle befolkning (Reynolds 2011).

I studier, hvor søvnproblemerne er diagnosticeret mindre stringent, findes ofte en højere forekomst, hvor op mod 40-80% af børn og unge med ASF beskrives at have søvnproblemer – det sammenlignet med 25-40% i baggrundsbefolkningen (Meltzer 2008). Det er oftest søvnproblemer i form af forlænget indsovningstid (Sleep Onset Latency), senere tidspunkt for søvnens indtræden (Late Sleep onset), natlige opvågninger, angst i relation til søvnen, parasomnier og modstand mod at gå i seng, der rapporteres.

Hos børn med ASF kan insufficient søvn have betydning for forværring af autismesymptomerne. Således kan ses forværring af den repetitive (eventuelle selvskadende) adfærd, de sociale færdigheder og de kommunikative vanskeligheder.

Ligeledes ses der hos børn med ADHD og søvnproblemer ofte en forværring af opmærksomhed og ofte også øgede adfærdsproblemer.

Nogle studier peger på, at det generelle udviklingsniveau ikke har betydning, mensandre studier peger på, at ASF med lavt funktionsniveau har øget risiko for udvikling af kroniske døgnrytmeforstyrrelser.

Skønt der efterhånden er evidens for, at signifikante søvnproblemer er hyppige hos børn med ASF og ADHD, og at dårlig søvn forværrer det daglige funktionsniveau, er ætiologien bag søvnforstyrrelserne stadig usikre.

Teorier peger på, at søvnproblemerne er et direkte resultat af enten den neuropsykiatriske problematik i sig selv, eller at de er associeret med den hyppige komorbiditet (FIG. 1).

Udvikling af døgnrytme (circadian rytme) etableres i løbet af de første 12-16 uger efter fødslen. Vigtigste faktor er den eksterne 24 timers lys-mørke rytme, men også ikke lysrelaterede faktorer som timing af måltider og social kontakt kan have en betydning. Ved maludvikling af hjernen, som for eksempel ved ASF eller medfødte hjerneskader, kan disse pathways blive forstyrrede med manglende eller dårlig udvikling af en naturlig døgnrytme som følge heraf (Cohen 2014). Derudover har studier vist en dysregulation af melatoninsekretionen med en forhøjet koncentration i dagtimerne og et mindsket natligt niveau hos børn med ASF.

Komorbiditet mellem ADHD og ASF ses hyppigt. Flere studier har vist, at søvnforstyrrelser hyppigt forekommer hos børn og unge med ADHD, og registerstudiet af Hvolby (2020) viste, at når der korrigeredes for indbydes komorbiditet mellem ASF og ADHD, var ADHD den væsentligste faktor for udvikling af søvnforstyrrelser.

Dette peger på vigtigheden og relevansen af at screene for søvnforstyrrelser hos børn og unge med ASF og ligeledes screene for ADHD-symptomer hos børn med ASF og søvnforstyrrelser.

Monitorering af søvnen

Det er væsentligt at monitorere søvnen, inden der tages stilling til eventuel behandling.

Børns søvnproblemer bliver ofte beskrevet af forældrene, og deres forståelse af søvn/søvnproblemer kan være forskellig fra klinikerens definition af søvnproblemer.

Studier har vist diskrepans mellem forældres rapporterede søvnproblemer og den objektivt målte søvn. Det er derfor væsentligt at få klarlagt, hvorvidt de beskrevne søvnproblemer udgør et reelt problem, eller om det i højere grad skyldes forældrenes oplevelse af et problem. I den sammenhæng er en egentlig søvnudredning relevant og bør som minimum indeholde en god søvnanamnese samt udfyldelse af en søvndagbog gennem 7-14 dage.

En mere objektiv metode kan være anvendelse af Actigraf.

Behandling

Søvnvanskeligheder er således associeret med nedsat sundhedsrelateret livskvalitet og kan medvirke til forværring af de neuropsykiatriske kernesymptomer og for eksempel imitere symptomerne på ADHD. Ligeledes kan dårlig søvn i sig selv medføre indlæringsvanskeligheder, opmærksomhedsproblemer og i nogle tilfælde adfærdsproblemer – ligesom søvnvanskeligheder hos såvel barnet som familien øger risikoen for udvikling af stress og depression.

Det synes derfor relevant at forsøge at afhjælpe særligt massive søvnproblemer, inden der iværksættes medicinsk behandling for ADHD.

Det kan være hensigtsmæssigt at forsøge at bedre søvnvanskelighederne, hvad enten de er primære eller opstået på grund af den medicinske behandling ved for eksempelADHD. Studier har vist, at søvnhygiejne, melatonin samt kugledyne kan afhjælpe søvnproblemerne.

Rådgivning om god søvnhygiejne er førstevalg i behandlingen (https://www.retsinformation.dk/eli/retsinfo/2019/9733). Dette indebærer råd om faste sengetider og ‘ståop’ tider, faste rutiner ved sengetid, ingen ‘blåt lys’ inden for en time (gerne mere) før sengetid – det vil sige undgå mobiltelefon, tablets og computer før sengetid. Hos for eksempel børn med ASF responderer ca. 25% godt på dette (Gringas 2012).

Tyngdedyner

Tyngdedyner kan være hjælpsomme for nogle børn, hvis søvnhygiejne ikke er tilstrækkeligt.

Kugledynen kan være en effektiv metode til at afhjælpe søvnproblemer hos børn med ADHD.

I et studie har vi i overensstemmelse med tidligere studier vist, at brug af kugledyne kan bedre søvnen. Særligt forkortes indsovningstiden hos børn med ADHD i medicinsk behandling samt giver færre adfærdsproblemer særligt i skolesammenhæng – men også i hjemmet (Hvolby 2020).

I studiet opnåede 31 af 36 børn (86%) en hurtigere indsovning målt med Actigraf, mens 23 af 36 (64%) af forældrene vurderede, at barnets søvn blev bedre.

Den gennemsnitlige indsovningstid målt med actigraf bedredes fra 30,6 minutter til 18,9 minutter, hvilket er en forbedring på 38%.

Også forældrevurderingen af indsovningstiden bedredes med 27,5% fra 40 minutter til 29 minutter i gennemsnit. Antallet af natlige opvågninger reduceredes ligeledes med 16%. ADHDsymptomer, vurderet med ADHD-RS, bedredes såvel i skole som i hjemmet. I skolen faldt symptomrating af uopmærksomhed og impulsivitet/hyperaktivitet med ca. 20%, mens adfærdssymptomerne næsten halveredes.

I hjemmet sås ligeledes færre symptomer på uopmærksomhed og impulsivitet/hyperaktivitet med en bedring på ca. 20%, mens der i hjemmet var en lidt mindre effekt på adfærden, der kun forbedredes med 14%.

Det daglige funktionsniveau øgedes betydeligt med 30% – mens en mere generel vurdering af funktionsniveau/livskvalitet (Quality of Life (QoL)) ikke ændredes signifikant, om end vi fandt en 11% højere vurdering af QoL.

På baggrund af dette studie konkluderes, at kugledynen kan være en effektiv metode til at afhjælpe søvnproblemer hos børn med ADHD. Vi fandt, at anvendelse af kugledyne over en periode på otte uger dels bedrede søvnen, dels synes denne bedring af søvnen at mindske ADHD kernesymptomer: Uopmærksomhed og impulsivitet/hyperaktivitet samt øge det daglige funktionsniveau. Der synes desuden at være en tendens til, at den samlede livskvalitet (QoL) øgedes, om end dette studie ikke fandt en signifikant bedring.

Ligeledes kan det være relevant at behandle søvnproblemer hos børn, der er i medicinsk behandling for ADHD, da det, som dette studie viste, kan mindske symptomerne yderligere og bedre det daglige funktionsniveau.

Særligt giver dette studie en forhåbning om, at adfærdsproblemer, der ofte ses i relation til ADHD og søvnproblemer, effektivt kan bedres – speciel i skolesammenhænge.

Melatonin

Melatonin er et endogent produceret hormon, der indgår i regulationen af døgnrytmen. Det har to overordnede funktioner – dels en hypnagog (søvndyssende) og dels en cronobiologisk/døgnregulerende effekt. Melatonin bør gives to – tre timer før Dim Light Melatonin Onset (DLMO – den biologiske sekretion af melatonin), når det anvendes til regulation af døgnrytmen og 30 minutter før sengetid, når anvendelsen er søvninduktion (Ayyash 2015). Der er overordnet to former for melatonin til behandling af søvnproblemerne. Dels en immidiate-release form på 3 mg, der har indikationen ‘børn og unge med ADHD og søvnforstyrrelser’ og et prolonged-release (1 og 5 mg), der har indikationen ‘behandling af børn og unge med ASF og søvnproblemer.’

Konklusion

Søvnvanskeligheder er et hyppigt og reelt problem hos børn med neuropsykiatriske udviklingsforstyrrelser, og behandling deraf synes at være af stor betydning for at bedre det daglige funktionsniveau, barnets adfærd og familiens funktionsniveau generelt. Det er således væsentligt at have fokus på søvnen i kontakten med et barn, der har ADHD, ASF eller anden neuro-/neuropsykiatrisk problemstilling og aktivt forsøge at afhjælpe søvnproblemet.