Hvad er omskæring?
Omskæring er et indgreb, der har til formål at fjerne forhuden på penis.
Hvad er årsagerne til omskæring?
Lægelige årsager
Omskæring kan være indiceret ved visse peniscancere samt ved kronisk inflammation med arvævsdannelse på forhud og glans.
Begge tilstande er relativt sjældne. Og da peniscancer oftest forårsages af HPV, forventes forekomsten af peniscancer at falde som følge af HPV-vaccination for drenge.
Tidligere omskar man ofte ved forhuds-forsnævring; men i takt med stigende opmærksomhed på forhudens funktioner, forsøges altid først med konservativ behandling, binyrebarkhormoncreme, eventuelt forhudsbevarende kirurgi.
Under 0,5% af en drengeårgang vilbehøve omskæring af medicinske årsager.
HIV
Omskæring udføres mhp. HIV-forebyggelse i områder i Afrika, hvor der er høj forekomst af HIV-smitte. Her har forsøg vist, at HIV-smitteraten kunne reduceres, hvis man omskar raske mænd. På denne baggrund har man forsøgt at overtale mænd og endda små drenge til at lade sig omskære. Men på grund af hyppigere forekommende alvorlige komplikationer har man ophørt støtten til drengeomskæring med henblik på HIV-forebyggelse.
Flere store studier har siden påvist, at HIV-smitteraten blandt omskårne og uomskårne mænd i Vesten er ens.
Religiøse/kulturelle
De fleste omskæringer på verdensplan er kulturelt begrundet: I jødisk, muslimsk og i nogen grad kristen, engelsktalende kultur udføres omskæring på drenge. I jødedommen, når drengen er otte dage gammel.
Hvad er forhuden, og hvilke funktioner har den?
Anatomi
Forhuden er en dobbeltbladet hudstruktur, der beklæder glans.
De to blade er frit forskydelige, og forhuden kan rulles tilbage, så glans blottes.
Overgangszonen mellem det ydre og indre blad indeholder glat muskulatur, så forhuden kan samles og lukkes foran glans.
Forhuden på en voksen mand har et samlet overfladeareal svarende til en 50-kroneseddel.
Følsomhed og funktion
Forhuden har høj tæthed af følenerver; og forhudens indre blad er den uomskårne penis’ mest følsomme område – endda mere end glans.
Forhuden beskytter og smører glans, som et øjenlåg i forhold til øjet. Flere år efter omskæring mister glans sine slimhindeegenskaber og kan derved fremstå tør.
På nyfødte er forhuden fæstnet til glans, som en negl er fæstnet til en finger. Når drengen nærmer sig puberteten, løsnes forhuden og kan trækkes tilbage.
Erogen funktion
Med sin høje følsomhed har forhuden erogene egenskaber.
Overgangszonen mellem det ydre og indre blad indeholder desuden særlige strækreceptorer. Når forhuden trækkes frem og tilbage, aktiveres strækreceptorerne og sender en nerveimpuls til centralnervesystemet.
Betydningen er ikke klarlagt; men en stor del af uomskårne mænd berører slet ikke glans under onani, men nøjes med at trække forhuden frem og tilbage som stimulus.
Ved omskæring mistes disse funktioner.
Hvordan foregår en omskæring – og er den smertefuld?
Formålet med omskæring er irreversibel bortskæring af forhuden, såvel ved omskæring ved sygdom samt kulturel/religiøs omskæring.
Da penis er meget følsom, bør der inden omskæring anlægges en tilstrækkelig bedøvelse. Omskæring uden tilstrækkelig bedøvelse må forventes at være endog meget smertefuld.
Lokalbedøvelse
Hos den voksne mand eller større dreng vil en nerveblokade med lokalbedøvelse ved penisroden oftest være tilstrækkelig. Hvis manden oplever smerte, kan han sige dette, og der kan lægges yderligere bedøvelse.
Den spæde/lille dreng kan ikke på samme måde berette om smerte ved utilstrækkelig bedøvelse, hvorfor enhver form for lokalbedøvelse medfører en risiko for smerte ved omskæring af smådrenge.
Fuld narkose
Ifølge Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) er kun fuld narkose en garanti for, at smådrenge ikke oplever smerte ved omskæring.
Fuld narkose er dog besværlig, da den kun kan foregå på sygehuse med kompetence i børneanæstesi. Dog vil hverken lokal eller fuld bedøvelse kunne hindre smerter i penis efter operationen.
Lokalbedøvende creme
Det er ikke sjældent, at man i privatklinikker eller ved religiøse omskæringer har nøjedes med lokalbedøvelse i form af påsmøring af lokalbedøvende creme.
I følge DASAIM er dette langt under faglig standard for tilstrækkelig bedøvelse. Lokalbedøvende creme må slet ikke benyttes på kønsorganer på børn under 12 år.
Indgrebet
Hos den voksne vil man traditionelt foretage en spaltning af forhuden på den opadvendte side af penis fra spidsen i længderetningen til roden af glans. Herfra vil man klippe eller skære forhuden fri i et snit omkring roden af glans. Sluttelig vil man sy såret sammen med almindelige sting.
Samme indgreb kan foretages på den lille dreng. Dog kompliceres proceduren af, at forhuden oftest vil være bundet til glans, og oftest vil man være nødt mekanisk at adskille forhuden fra glans, sammenligneligt med at trække en negl af en finger, hvilket vurderes at forårsage kraftig smerte.
Udover den klassiske bortskæring findes forskellige anordninger, som påsættes penis mellem forhud og glans. Anordningen spændes, så den kvæster forhuden ved roden af glans – og afklemmer blodtilførslen til resten af forhuden, som følgelig dør og falder af efter 5-7 dage.
Er omskæring forbundet med risici?
I debatten om omskæring af drenge fremføres det ofte, at:
- drengeomskæring er nærved uden risiko for komplikationer
- at risikoen for komplikationer er lavest ved omskæring af spæde og højest hos mænd
I notatet ‘Ikke-terapeutisk omskæring af drenge’ (2020) bestyrker Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS) dette.
STPS baserer sig dog på en række irrelevante studier: Nogle havde meget kort opfølgning efter omskæring (dage – uger) og kunne derfor ikke detektere senere komplikationer; andre frasorterede nogle typer af komplikationer; mens endnu andre var baseret på henvendelser vedrørende omskæring, registreret i amerikanske forsikringsdatabaser – og slet ikke på egentlige kliniske observationer.
Kliniske studier
Hvis man stringent ser på kliniske studier af spæddrenge, større drenge og mænd med minimum tre måneders opfølgning efter omskæring, finder man gennemsnitligt komplikationer til omskæring blandt:
- 7,4% blandt spæde drenge
- 6,8% blandt større drenge
- 4,6% blandt voksne mænd
Det vil sige, at hyppigheden af komplikationer faktisk er højest ved omskæring af spæddrenge, hvorefter den falder. Man kan spekulere i, om nedsat heling eller risiko for infektion i en ble kan være en del af forklaringen.
Hyppigste komplikationer
Blandt de hyppigst forekommende komplikationer kan nævnes:
- blødning
- infektion
- forskellige arstramninger og arcyster
- forsnævring af urinrørsmundingen, så vandladning blokeres delvist
Sidstnævnte opstår gradvist over år efter omskæring og kan derfor ikke detekteres i studier med kort opfølgning efter omskæring. I studier med minimum fem års opfølgning efter omskæring vil knap 10% have forsnævring af urinrørsmundingen.
Alvorlige komplikationer
Sjældnere opstår alvorligere eller endda livstruende komplikationer. Der kendes ikke til dødsfald i forbindelse med drengeomskæring i Danmark. Men der har været nærdødstilfælde, og dødsfald er set i lande, som vi normalt sammenligner os med.
Påvirker drengeomskæring seksualfunktionen?
Det er logisk at tænke, at fjernelse af den meget følsomme forhud medfører en ændring af seksualfunktionen.
Mange omskårne mænd vil bedyre, at deres seksualfunktion ikke fejler noget. Og omskæring ville for længst var ophørt som tradition, hvis de fleste omskårne mænd følte sig seksuelt invalideret.
Studier
Dog, hvis man sammenligner seksualfunktionen blandt mænd, der er omskåret som drenge, med uomskårne, peger litteraturen entydigt på en nedsat seksualfunktion blandt omskårne.
Dette stemmer overens med det sexologiske befolkningsstudie, Projekt SEXUS, hvor ca. 1 ud af 18 omskårne mænd var utilfredse med at være omskåret, mens kun ca. 1 ud af 140 uomskårne mænd var utilfredse.
Hvorfor er dette relevant for sundhedsplejersker?
Sundhedsplejersker har en unik rolle og adgang til dialog med spæde og små drengebørns forældre.
Intact Denmark håber, at danske sundhedsplejersker vil medvirke til at udbrede information om forhuden og om omskæring – og dermed aflive nogle af de myter, der er forbundet med begge.
Se også
En mere udførlig version af denne artikel med henvisninger til alle de nævnte studier er tilgængelig på https://intactdenmark.dk/sundhedsfaglige-aspekter-af-drengeomskaering/
