Om brug af TABBY

… og National klinisk retningslinje for undersøgelse og behandling af ankyloglossi hos ammede spædbørn – en sundhedsplejerskes perspektiv. 

Der har for nyligt været en del opmærksomhed i media omkring klip af tungebånd, frenotomi. Blandt andet har TV2 udgivet en artikelserie, som præsenterer forældre, der har været i Holland for at få klippet deres barns tungebånd, en privatpraktiserende ergoterapeut der gerne vil henvise danske familier til dybe klip af tungebånd, to øre-næse-hals læger, der klipper mange tungebånd i København samt Dansk Pædiatrisk Selskabs advarsel til forældre mod ukritisk klip af børns tungebånd. Debatten er ikke ny. Som sundhedsplejerske kan man godt blive i tvivl om, hvordan man bedst guider og vejleder forældre herom. Denne tvivl er udgangspunktet for følgende artikel, hvor jeg, fra mit ståsted som sundhedsplejerske og ammevejleder, forsøger at opsummere den mest relevante viden omkring brug af TABBY og NKR.

I den vestlige verden er der over flere årtier set en stor stigning af spædbørn med ammeproblemer, hvor årsagen tilskrives stramt tungebånd -ankyloglossi. I Danmark er antallet af børn, der diagnosticeres med ankyloglossi og får foretaget frenotomi, steget kraftigt de seneste år. I 2015 var tallet 2.929 og i 2019 5.986. Der har været en varierende praksis i Danmark i forhold til både undersøgelse og behandling af ankyloglossi på tværs af faggrupper og landsdele. Den uensartede viden, vurdering og behandling har givet usikkerhed, forvirring og utilfredshed hos forældrene. En mere opdateret og ensartet viden blandt de sundhedsprofessionelle har været efterspurgt.

På denne baggrund blev der i 2020 udgivet en national klinisk retningslinje for undersøgelse og behandling af ankyloglossi hos ammede spædbørn. Retningslinjen (NKR) er resultatet af et grundigt forarbejde af en bred tværfaglig arbejdsgruppe, hvori blandt andet Komiteen for Sundhedsoplysning, Danske Øre-Næse-Halslægers organisation, Dansk Pædiatrisk Selskab, FS10 og Dansk Kiropraktorforening har været repræsenteret. Arbejdsgruppen har desuden samarbejdet med forældregrupperne Dansk støttegruppe for kort tungebånd, Forældre og Fødsel samt Ammenet. Formålet har været at lave et arbejdsredskab for sundhedsprofessionelle, så vurdering, undersøgelse og behandling af spædbørn med ammeproblemer og ankyloglossi bliver mere ensartet og mindsker risikoen for både over- og underbehandling, samtidig med at sandsynligheden for at etablere en effektiv amning øges. Arbejdsgruppen havde en bekymring om overbehandling, da der ikke er en videnskabelig forklaring på stigningen i forekomst af stramt tungebånd.

I mit arbejde som sundhedsplejerske og ammevejleder møder jeg mange spædbørnsfamilier med ammeproblemer. I nogle tilfælde skyldes ammeproblemerne stramt tungebånd. Jeg møder også tit familier, som spørger, til om deres barns tungebånd er stramt, og om det er årsagen til andre udfordringer som uro, luft i maven refluks. Min guidning og vejledning tager her udgangspunkt i anbefalingerne i NKR, som er beskrevet senere. Det skal understreges, at retningslinjen kun tager stilling til ankyloglossi og effekten af frenotomi på AMMEDE spædbørn op til fire måneder.

Ankyloglossi beskrives som en medfødt anomali, der kan forårsage ammeproblemer og tidligt ammeophør.

Ammeproblemerne opstår, da tungebåndet kan begrænse tungens mobilitet og derved føre til en uhensigtsmæssig sutteteknik. Der er en stærk sammenhæng mellem stramt tungebånd og ammeproblemer. Hos nogle mor/barn-par kan ammeproblemerne løses med kompetent ammevejledning, hos andre er der risiko for tidligt ammeophør, hvis barnet ikke får klippet tungebåndet.

Ankyloglossi kan inddeles i forskellige anatomiske typer, alt efter hvor tungebåndet hæfter på tungen og i mundbunden. 

Type 1 og 2 er de mest synlige og lettest at diagnosticere, mens type 3 og 4 oftere bliver overset. Ved type 1 og 2 fremstår tungebåndet oftest tyndt, fibrøst og veldefineret, ved type 3 og 4 bredt, tæt og dårlig defineret. Ved frenotomi er den kirurgiske procedure ens for alle subtyper, men klip af de varianter, der fremstår brede og fyldige, medfører en større vævskade end klip af de tynde, fibrøse varianter.

NKR’s anbefaling i forhold til klip: Arbejdsgruppens konklusion er en svag anbefaling for at tilbyde frenotomi fremfor ammevejledning alene til spædbørn op til fire måneder med ankyloglossi og samtidige ammeproblemer. Anbefalingen lægger vægt på den gavnlige effekt af frenotomi på ammeproblemer og den lille risiko for komplikationer som blødning og infektion.

Alle studier, som er gennemgået, har givet mulighed for frenotomi i kontrolgruppen, og forældrenes tilbagemeldinger går stærkt i retning af, at problemerne er helt forsvundet, eller amningen er bedret. Kun få oplevede ingen effekt. Anbefalingen er svag grundet et lavt niveau af evidens og få studier.

Retningslinjerne beskriver videre, at det er god praksis (konsensus) at anvende en systematisk vurderingsmetode til at vurdere tungebåndets udseende og mobilitet hos de børn, der har ammeproblemer, og hvor der er mistanke om ankyloglossi. Litteraturen beskriver, at kvaliteten af undersøgelserne for ankyloglossi bliver højere, og henvisningerne til frenotomi derfor bliver mere kvalificerede ved brug af systematiske vurderingsmetoder.

Arbejdsgruppen anbefaler Tongue-tie and Breastfed Babies Assessment Tool (TABBY).

“TABBY er valgt som vurderingsværktøj, blandt andre anvendte værktøjer, da den er enkel og nem at anvende i en travl hverdag.”

Internationale erfaringer viser, at TABBY kan anvendes efter en kort oplæring.

TABBY består af fire elementer, der bliver vurderet med dertil hørende billedmateriale for hvert element: Hvordan ser tungespidsen ud? Hvor er tungebåndet hæftet på gummen? Hvor højt kan tungen løftes? Hvor langt kan tungen række frem? Hvert element kan give 0, 1 eller 2 point. En score på 8 indikerer normal tungefunktion.

TABBY er kritiseret for, at den sidste parameter i testen, hvor der undersøges, hvor langt barnet kan række tungen ud af munden, i nogle tilfælde af typen Coryllos 3 og 4, ikke vil indikere, om barnet har ankyloglossi. Dog vil disse børn sandsynligvis score lavt på nogle af de andre parametre, og hvis de samtidig har ammeproblemer, der ikke kan løses, vil de blive henvist til vurdering for klip af tungebånd.

Der er valgt et cut-off på 5 i TABBY score for hurtig henvisning til vurdering for frenotomi, hvis der samtidig er svære ammeproblemer, som ikke kan løses med ammevejledning alene. Ved en TABBY score på 6 eller 7 og samtidig ammeproblemer anbefales det ligeledes at sætte hurtigt ind med ammevejledning. Hvis problemerne ikke er løst indenfor maksimalt en uge eller to, med tæt opfølgning af ammevejleder, henvises til vurdering for frenotomi.

“Det er vigtigt at bemærke, at NKR oplyser at uanset tungens udseende, er der ikke grund til frenotomi i ammeperioden, hvis der ikke er ammeproblemer og barnets vægtøgning er tilfredsstillende.”

I følge NKR skal sundhedsprofessionelle, der vejleder i amning, kende karakteristika for ammeproblemer ved stramt tungebånd og kunne give kvalificeret ammevejledning. Dette gælder altså alle sundhedsplejersker, som arbejder med spædbørnsfamilier.

Find retningslinjen på: http://www.kompetencecenterforamning.dk/projekter/national-klinisk-retningslinje-for-stramt-tungebaand.aspx

Mine kollegaer og jeg er efter udgivelsen af NKR oplært i at bruge TABBY, som jeg oplever er et godt redskab, især når man sammen med familien kigger på billederne og flowchartet sammen. (Vi har alle en lamineret udgave af TABBY m/ flowchart i tasken). Jeg oplever også, at det er ret nemt at se et stramt tungebånd af type 1 og 2, men sværere ved 3 og 4. Vores erfaring ved henvisning til øre-næse -halslæge eller børnelæger er, at der stadig er stor forskel på vurdering og behandling, når der er mistanke om ankyloglossi type 3 og 4. Der er kun enkelte læger, der klipper type 3 og 4.

I nogle lande anbefales at lave stækøvelser med tungen eller massere såret efter frenotomi for at nedsætte risikoen for stramninger i forbindelse med sårophelingen. Der er også sundhedsprofessionelle i Danmark, der anbefaler dette. Arbejdsgruppen kommer frem til, at det er god praksis at undlade at tilbyde eller anbefale mobiliserende behandling af tungen (aftercare) efter frenotomi. Der findes ingen evidens for bedre effekt af aftercare i forhold til at forebygge stramninger end det naturlige stræk af tungebåndet, der forekommer, når barnet sutter på brystet 8-12 x dagligt i den tidlige ammeperiode.

I forhold til manuel behandling af de biomekaniske forhold siger retningslinje at: Det er god praksis ikke rutinemæssigt at tilbyde manuel behandling af biomekaniske forhold hos spædbørn med ankyloglossi og samtidige ammeproblemer. Denne anbefaling bygger på manglende evidens for både skadelige og gavnlige effekter. Der findes sparsom litteratur, som peger på, at manuel behandling kan afhjælpe muskulære asymmetrier og spændinger, hvorfor arbejdsgruppen ikke mener, der er dokumentation for at fraråde behandlingen.

“Forældre til spædbørn i mistrivsel er oftest positivt indstillede på at prøve både konventionelle og alternative behandlingsmetoder.”

Her er det fint at have i baghovedet, at såfremt manuel behandling afprøves, må man forvente tydelig effekt på sutteteknikken indenfor 1-2 behandlinger.

Til sidst siger NKR, at det er god praksis at anbefale smertelindrende behandling i form af sukkervand til spædbørn med ankyloglossi, som skal have foretaget frenotomi.

Ankyloglossi og frenotomi er ikke nødvendigvis et nemt tema at vejlede forældre om med de mange forskellige meninger og holdninger, der er ude i samfundet. NKR har dog gjort det lettere for os sundhedsplejersker, selv om der stadig er manglende evidens indenfor alle fokusområder i retningslinjen.

Retningslinjen skal opdateres senest i år i 2023.