At forstå barnet og dets kognitive udfordringer – når barnet er født for tidligt

Artiklen er skrevet på baggrund af Rebekka Glistrup Erbæks’ afsluttende opgave på Specialuddannelsen til sundhedsplejerske.

I artiklen arbejdes der med en forståelse for, hvordan kognitive udfordringer som senfølge til en moderat for tidlig fødsel kan give sig til udtryk i adfærden. Gennem en forståelse for moderat for tidligt fødte børns øgede sårbarhed overfor stress, udfordringer med arousalregulering og udfordringer i de eksekutive funktioner kan det konkluderes, at disse børn har brug for en anerkendende tilgang, hvor adfærdsproblemer ses som udtryk for uløste problemer og manglende færdigheder. Med denne viden og tilgang kan sundhedsplejersken deltage som en del af et tværprofessionelt samarbejde. Et samarbejde, der også inkluderer forældrene, og hvor behovet for indsats vurderes fra flere perspektiver. Dette kan højne kvaliteten af den indsats, der tilbydes denne børnegruppe.

Mødet med det senpræmature barn

Mange moderat for tidligt fødte børn klarer sig godt, mens andre kan have udfordringer. Nogle børn kan derfor havne i en gråzone, hvor de ikke har en egentlig diagnose, men alligevel er udfordret i deres udvikling. Forældre til et moderat for tidligt født barn med særlige behov kan have en fornemmelse af, at noget er anderledes, men det kan være svært for dem at definere problemet (Knudsen, 2017).

Ifølge Sundhedsloven §120 -123 skal de enkelte kommuner tilbyde en generel forebyggende, sundhedsfremmende og individuel vejledning. Ligeledes skal der hos børn med særlige behov tilrettelægges en individuel indsats, gives mulighed for øget rådgivning og ved behov herfor tilbydes tværfaglig indsats. I praksis er sundhedsplejerskens indsats inkluderet i denne lov (Sundhedsloven 2019).

I sundhedsplejen møder vi flere moderat for tidligt fødte børn både ved hjemmebesøg og i skolen. Min undren som ny sundhedsplejerske går på, at disse børn ofte afsluttes indenfor det første år med mulighed for at henvende sig ved behov. Ellers bliver de først set af en sundhedsplejerske igen i indskolingen.

Selvoplevet praksiscase

Som studerende mødte jeg Lui og hans mor ved indskolingssamtalen, hvilket skabte interesse og blev fokus i min afsluttende opgave. Oplevelsen blev nedskrevet til en case, som gav mulighed for at dykke ned i en specifik situation, tage fokuspunkter ud og på et generelt niveau undersøge senpræmature børns kognitive udfordringer i skolealderen for på den måde at opnå ny læringsværdi.

At få en dybere forståelse for de udfordringer, barnet og forældrene kan møde, når barnet er født moderat for tidligt og har kognitive udfordringer, blev formålet.

Om det præmature barn

Omkring 6-7 pct. af alle børn fødes for tidligt, dvs. født før de er fulde 37 terminsuger, og omkring 5 pct. af alle børn fødes moderat for tidligt, dvs. de er født mellem gestationsuge 32-36 (Rigshospitalet 2018). Af alle for tidligt fødte børn udvikler ca. 50 pct. sig normalt, mens de resterende ca. 50 pct. får problemer i forskellig grad med motorik, kognition, perception og adfærd (Region Nordjylland: Regionshospital Nordjylland: Terapi 2016).

Mange for tidligt fødte børn indhenter vægtkurven indenfor de første to år og trives umiddelbart fint. Alligevel kan forældrene ofte mærke, at der er noget anderledes ved deres barn i forhold til deres søskende eller andre jævnaldrende (Knudsen 2017).

Et hollandsk studie fra 2012 viser, at moderat for tidligt fødte børn i skolealderen har øget risiko for at udvikle udfordringer med udadreagerende adfærd og opmærksomhedsforstyrrelser samt indlæringsproblemer sammenlignet med børn født til terminen. Som mulig forklaring på dette er bl.a. den medfødte hjernes sårbarhed og hjernemodning, der finder sted mellem gestationsuge 32-37, som er blevet afbrudt. (Jong m.fl. 2012).

Barnets udvikling er baseret på et meget komplekst samspil mellem beskyttende faktorer og risikofaktorer, men som psykolog, Mette Skovgaard Væver, fremhæver, kan omsorgsopgaven være sværere, hvis et barn har medfødte sensitive vanskeligheder. Forældrene kan derfor have brug for vejledning til at håndtere specifikke udfordringer (Winther-Lindqvist, Væver, og Andersen 2019).

De amerikanske professorer, Thomas Boyce og Bruce Ellis, bruger betegnelsen ’Orkidébørn’ om sensitive børn. De beskriver, at disse børn kan være ekstra sårbare og for at blomstre smukt, er de afhængige af omgivelserne og de sociale relationer – både de nære og dem udenfor hjemmet (August og August 2019). En betegnelse, der gør sig gældende for en stor del af de præmatur fødte børn.

Oplevelsen af indskolingsbarnet med kognitive udfordringer

I praksis-casen ses Lui som en glad dreng. Til indskolingssamtalen sidder han roligt uden de store forstyrrelser og kan koncentrere sig om den opgave, han får. Dette står i kontrast til mors udtalelser om, at Lui kan blive så vred eller, som hun beskriver det, ”…at være over det hele.”

Mor fortæller, at hun ofte hører om, at Lui har det svært, er udadreagerende og sjældent hører om, når han gør det godt. Ved indskolingssamtalen er Lui en rolig dreng, som samarbejder om de øvelser, vi skal igennem, hvilket er i kontrast til det, mor fortæller.

At forstå barnets reaktioner og møde barnet der

En præmatur fødsel er ofte forbundet med stress for barnet, og der prioriteres ilt til de mest vitale dele af kroppen, hvorfor den forreste del af den præfrontale cortex kan lide af iltmangel. Iltmangel på den præfrontale cortex bliver ofte først tydelig omkring skolestart, da der i denne periode sker en intens myelinisering i hjernen. I den præfrontale cortex sidder de eksekutive funktioner, der gør os i stand til problemløsning. De er i brug, når nye situationer skal overskues, og der skal træffes svære valg og opgaver planlægges (Kjærgård, Støvring, og Tromborg 2016).

Dette kan forklare de udfordringer, barnet kan få ved indskolingen og den øgede synlighed på, at barnet her begynder at skille sig mere ud fra sine jævnaldrende (Jong m.fl.2012) (Knudsen 2017). I Luis’ situation begynder han netop at udvise adfærdsforstyrrelser ved skolestart. Når Lui er i en kontekst med mange indtryk, bliver hans adfærd anderledes og kan være udtryk for, at han overfyldes af indtryk og ikke formår at sortere i dem.

Det for tidligt fødte barn er mere sensitivt og har større alarmberedskab

Under normale omstændigheder vil man kunne forvente, at børn i et varmt, trygt og lærende miljø selv ville kunne begynde at udvikle færdigheder, der vil gøre dem i stand til at resonere sig frem til håndtering af forskellige situationer (Kjærgård, Støvring, og Tromborg 2016).

Men en beskadiget hippocampus grundet stress ved for tidlig fødsel kan forårsage indlæringsvanskeligheder og manglende hukommelse (Knudsen 2017).

En anden udfordring er amygdala, som er en del af det limpiske system. I amygdala øges antallet af nerveceller ved stress og udløser følelsesmæssige reaktioner på en stressreaktion i hippocambus. Måske derfor ses det ofte, at for tidligt fødte børn er mere sensitive og har større alarmberedskab i takt med de krav, der stilles til barnet (Knudsen 2017).

Kunne dette være tilfældet hos Lui? I så fald er hans hjerne mere sårbar overfor stress, og Lui kommer hurtigere i en situation, hvor han presses og får aktiveret sit alarmberedskab.

Hvis ikke omgivelserne er opmærksomme på denne viden, kan der være en risiko for, at omgivelserne vil være uforstående og misforstå en voldsom reaktion fra et barn som Lui. Så grunden til, at børn som Lui kan blive sure og udadreagerende, kan være et udtryk for, at de ikke ved, hvordan en given opgave skal gribes an. De har brug for at få vist de opgaver og uddybet de krav, de bliver stillet overfor. Måske endda flere gange. Både i hjemmet og i skolen.

Forståelsen bag barnets adfærd

Mor beskriver Lui som en dreng, der har udfordringer med at sidde stille i timerne og er udadreagerende i en sådan grad, at det forstyrrer klassen. Dette kan forklares med, at Lui har vanskeligheder med at regulere sin arousal. Arousal er hjernens arbejdsenergi samt evne til at fokusere. Den reguleres i det retikulære aktiveringssystem, der er placeret i hjernestammen og sender elektriske impulser til neocortex. Neocortex aktiveres af systemet mhp. at øge fokus og fastholde opmærksomheden. Hos nogle børn giver arousale udfordringer sig til udtryk ved, at de bliver motorisk urolige for at holde arousalen oppe (Kjærgård, Støvring, og Tromborg 2016). Dette kan forklare Luis’ urolige adfærd i klassen. Det er dog vigtigt at have opmærksomhed på, at arousalreguleringen både er påvirket af processer i hjernen samt ydre påvirkninger.

Redskaber til selvregulering

Den danske psykolog, Susan Hart, taler om bottom-up og top-down processer, som skal ses i sammenhæng med den treenige hjerne. Bottom-up er, når sansninger i krybdyrhjernen påvirker den følelsesmæssige reaktion i følehjernen, som påvirker tankerne i tænkehjernen. Gennem en bottom-up proces kan man ved kontrolleret vejrtrækning, berolige følelser og tankeproces. Top-down er den omvendte proces, hvor tanker kan påvirke følelser, som så kan påvirke sanserne. Gennem en top-down proces kan strukturering og planlægning give indre ro (Hart 2018).

I casen har mor forberedt Lui på at skulle til sundhedsplejerske, og Lui bliver i indskolingssamtalen fortalt, hvad han kan forvente. Dette kan sammenlignes med det, Hart kalder top-down proces. Strukturen og feed-forward kan støtte til, at Lui holder koncentrationen og er rolig. Han har brugt sparsom energi på sansningen om, hvad der skal ske, når dette er fortalt. Ifølge Hart er der udviklingsmuligheder for at lære den manglende selvregulering med den rette støtte fra omgivelserne (Hart 2018).

”Børn gør det godt, hvis de kan,” Ross W. Greene

Ifølge den amerikanske psykolog, Ross W. Greene, der har beskæftiget sig med børns adfærdsproblemer, er udfordrende adfærd ikke en konsekvens af inkonsekvent opdragelse. Han mener, at børnene ved, hvad der forventes af dem, og ville vælge den forventede adfærd, hvis de kunne. Men det kan de sjældent. Adfærden skal derfor ses som udtryk for uløste problemer og manglende færdigheder. Greene mener ikke, at man skal udspørge barnet om adfærden, da dette vil hæmme barnets vilje til at samarbejde. I stedet ønsker han, at man går bag om adfærden og spørger ind til det, der er svært for barnet (Greene 2015).

Hvordan kan sundhedsplejersken være med til at gøre en forskel?

Vi vil som sundhedsplejersker møde børn med særlige behov, der grænser over sundhedsplejerskens fagområde.

Gennem arbejdet med at finde forståelse for de kognitive udfordringer som senfølge til en moderat for tidlig fødsel fandt jeg, at der er et stort behov for ekstra indsats til denne børnegruppe.

Vi kommer derfor ikke uden om det tværprofessionelle samarbejde. For at opnå bedst mulig forståelse for barnets adfærd er det afgørende, at der i den monofaglige opsporing er en veletableret tværprofessionel organisation, hvor flere faglige vinkler belyses og ikke mindst forældrenes (Jakobsen m.fl. 2017). Med et tværprofessionelt samarbejde styrkes overgangen fra børnehave til indskoling som Børne- og undervisningsministeriet lægger op til via dagtilbudslovens §3a stk3, (Dagtilbudsloven 2020). Sundhedsplejersken har i det tværprofessionelle samarbejde en vigtig funktion, idet sundhedsplejersken har den løbende og unikke kontakt til familien og vil kunne fungere som tovholder (Sundhedsstyrelsen 2011).

Sundhedsplejersken kan ligeledes gennem sin konsulentfunktion i daginstitutionerne og på skolerne bidrage med viden om og forståelse for de præmature fødte børns udfordringer.