Kan små børn have tegn på ADHD og autisme?

ADHD og autisme spektrum forstyrrelser (herefter autisme) er blandt de mest almindelige neuropsykiatriske udviklingsforstyrrelser hos børn. Begge diagnoser er forbundet med funktionsnedsættelser hos børnene, hvilket ofte medfører store menneskelige og økonomiske omkostninger for barnet, for familien og for samfundet. Et dansk studie har vist, at ubehandlet ADHD hos voksne koster det danske samfund 2,8 mia. kroner årligt. (1) Der er derfor et stort potentiale i at forbedre indsatserne for de berørte børn og familier både menneskeligt og økonomisk.

Flere forskningsprojekter har vist, at en tidlig indsats i førskolealderen har en positiv virkning på udviklingen hos både børn med ADHD og med autisme. (2, 3) De indsatser, der er afprøvet, er pædagogiske og rådgivende som f.eks. supervision til forældrene på deres samspil med barnet. Ingen af interventionerne har haft afgørende effekt på børnenes grundlæggende problemer, men de har reduceret uhensigtsmæssig adfærd, øget børnenes funktion både kognitivt og sprogligt samt forbedret deres psykiske velbefindende og selvværd. Indsatserne har desuden vist sig at reducere forældrenes stress niveau og har i det hele taget forbedret trivslen i familierne. For at en tidlig indsats kan iværksættes, er det nødvendigt at kunne identificere børn med ADHD og autisme så tidligt som muligt, men forskningsprojekter er først nu ved at afdække, hvilke tegn der i de første leveår kan være symptomer hos et barn, der senere bliver diagnosticeret.

I det følgende vil jeg gennemgå den nuværende viden på området. Det er dog vigtigt at huske, at der ikke er tale om sikre symptomer, men tegn som småbørn også kan have, uden at de fejler noget.

Om autisme og ADHD

Befolkningsundersøgelser har vist, at autisme forekommer hos cirka 1 % af en børneårgang og ADHD hos 3-5 %. I Danmark stilles diagnoserne typisk fra barnet er 3-5 år ved autisme og fra 6-årsalderen ved ADHD (4). Ved autisme er der i forskningslitteraturen evidens for symptomer ned til 18-månedersalderen, og fra barnet er 3 år kan der stilles en sikker diagnose.(3) ADHD-diagnoser stillet ved 3-årsalderen har også vist sig at være valide op i skolealderen, men da småbørn almindeligvis er præget af impulsivitet og kort fastholdelse af opmærksomheden, er det svært at vurdere symptomerne.(5, 6)

Autisme forekommer i et spektrum, hvor graden af autisme og de medfølgende afvigelser i udviklingen varierer. Børn med autisme har problemer med socialt samspil, kontakt og kommunikation. De har ofte særlige interesser og tendens til at foretrække gentagelser og protestere mod ændringer af rutinerne. Komorbide lidelser som mental retardering og andre psykiatriske sygdomme forekommer ofte og har bl.a. betydning for det enkelte barns funktionsniveau, som er afgørende for fremtidsudsigterne. Der er en stor spredning i, hvordan det går børnene som voksne, men mange er fortsat afhængige af støtte til dagligdagsfunktioner og er ikke i stand til at varetage et job eller indgå i nære relationer.(3)

Børn med ADHD er uopmærksomme, urolige og impulsive i en grad, der ikke passer til alderen, og som påvirker adfærden. Også for børn med ADHD har funktionsniveauet stor betydning for, hvordan det går dem på lang sigt. Flere studier har vist, at børn og unge med ADHD har en forhøjet risiko for en lang række belastninger i livet f.eks. manglende uddannelse, fysiske skader, trafikuheld, andre psykiske lidelse og misbrug samt kriminalitet.(7) Mere end halvdelen af de børn, der diagnosticeres i barndommen, har i varierende grad fortsat symptomer på ADHD i puberteten og voksenalderen. (7)

Som andre børn er også børn med ADHD eller autisme meget forskellige, og deres symptomer kommer til udtryk på mange måder, hvilket gør diagnosticeringen vanskelig og til en tværfaglig specialistopgave. Diagnoserne stilles på baggrund af barnets adfærd, da der ikke findes nogen biologiske tests. Begge lidelser skyldes formentlig et samspil mellem arvelige dispositioner og miljømæssige påvirkninger præ- og perinatalt f.eks. infektioner og præmaturitet. (3, 7) I forbindelse med forskningsprojekter har scanninger af hjernen vist forandringer hos både børn med ADHD og med autisme, men fundene kan på nuværende tidspunkt ikke forklare årsagerne til børnenes vanskeligheder eller bruges til diagnosticering. (8)

Tidlig forældrebekymring

En del forældre til børn med autisme og ADHD fortæller i forbindelse med diagnosticeringen af deres barn i børnepsykiatrien, at de tidligt var bekymret for barnets udvikling. En spørgeskemaundersøgelse blandt 700 forældre til børn diagnosticeret med autisme viste, at 78 % af forældrene var bekymret for udviklingen før barnets 2-års fødselsdag. (9) De tidligste bekymringer var i relation til motorisk udvikling, manglende social respons og vanskeligheder i relation til søvn og spisning. Et stort canadisk studie, som fra fødslen har fulgt børn i høj risiko for autisme, viste en sammenhæng mellem forældrebekymringer, da børnene var 12 måneder og hvilke børn, der senere blev diagnosticeret med autisme. (10) Studier har desuden vist, at der trods tidlig bekymring hos forældrene for udviklingen først iværksættes udredning af børnenes vanskeligheder meget senere, men at i familier med tæt kontakt til bedstemødrene bliver børnene diagnosticeret i en tidligere alder. (11, 12)

Der er ikke lavet tilsvarende undersøgelser i relation til ADHD, men erfaringerne fra det kliniske arbejde er, at også mange forældre til børn med ADHD tidligt har en oplevelse af, at barnets udvikling og adfærd er anderledes end jævnaldrendes.

Tidlige tegn på autisme

Der er ikke et entydigt samlet symptombillede på autisme i de første leveår, men der er identificeret flere tidlige tegn. Udviklingen hos børn med autisme kan være meget forskellig, nogle har adfærdsmæssige problemer fra de første levemåneder, mens afvigelserne hos andre først ses langt senere evt. som regression i en ellers normal udvikling. I USA og England er der gennemført projekter, hvor man fra fødslen har fulgt børn, der har ældre søskende med autisme. Disse yngre søskende har en forhøjet risiko for også at få lidelsen. Projekterne viste, at børnene med autisme ikke adskilte sig fra andre børn med normal udvikling indtil sidste halvdel af første leveår. Herefter indtrådte en gradvis ændring, hvor der sås en gradvis aftagende interesse for social kontakt og kommunikation. (13)

Der er blandt forskere enighed om, at der ved 18 måneder er følgende prædiktorer for autisme: at barnet ikke i samme grad som jævnaldrende reagerer på eget navn, at barnet i sociale situationer ikke er opmærksom på andre, at barnet ikke er interesseret i fælles opmærksomhed f.eks. ved ikke at følge pegen eller selv vise ting til andre, at barnet kun i begrænset omfang bruger nonverbal kommunikation f.eks. at vinke, samt mangelfuld sprogudvikling og brug af sproget til at kommunikere. (3, 13) Også manglende interesse for andre børn og ‘som om leg’ er tidlige indikatorer på afvigelser i den sociale udvikling. Nogle af de tidlige tegn ses altså ikke overraskende indenfor kerneområderne ved autisme: social opmærksomhed og kommunikation. Gentagende og atypisk brug af legetøj eller andre objekter til f.eks. at rotere eller sætte på række, samt udtalt optagethed af sansestimuli som vand, der løber, eller lys kan også være tidlige tegn på autisme. Unormale bevægelser som gentagende basken med hænderne og forsinket motorisk udvikling forekommer også oftere hos småbørn, der senere diagnosticeres med autisme. Et vanskeligt temperament med øget irritabilitet, intolerance overfor forstyrrelser og ændringer i rutiner er også fundet i flere studier af de første leveår hos børn, der senere diagnosticeres med autisme.

En del børn med autisme har spiseproblemer og har bl.a. svært ved introduktion af nye fødeemner. Flere studier har vist, at børn med autisme ammes i kortere tid end børn i gennemsnit, og at de kan have sværere ved overgangen til fast føde end andre børn. (14-16)

For de fleste af de observerede afvigelser i udviklingen gælder, at barnet med autisme kan have dem i mindre grad kvantitativt eller kvalitativt end andre børn – ikke at de slet ikke kan det. Det vil sige, at det, at man f.eks. kan få øjenkontakt med barnet, udelukker ikke, at barnet har autisme, det er graden og kvaliteten af kontakten, der er vigtig.

Tidlige tegn på ADHD

De tidlige tegn på ADHD er undersøgt i mindre omfang end tegnene på autisme. Det er stadig usikkert, om børn i de første leveår har symptomer på ADHD, der adskiller dem fra andre småbørn, som generelt er præget af impulsivitet og uopmærksomhed.

Som ved autisme, men nok i højere grad for børn med ADHD gælder, at de områder af udviklingen, der er berørt, udvikles meget forskelligt afhængig af alder, modenhed og individuelle forudsætninger. Det gør det vanskeligt at bedømme, hvornår der er tale om egentlige afvigelser fra normaludviklingen.(17) Fra 3-årsalderen ligner de symptomer, der er identificeret på uopmærksomhed, impulsivitet og hyperaktivitet dem, der forekommer hos ældre børn med ADHD blot justeret til et andet udviklingsniveau. (5, 6, 18)

I forsøg på at identificere tidlige tegn på ADHD har flere forskningsprojekter fulgt store grupper af børn fra fødslen. I de projekter har man fundet, at i første leveår er en del af de børn, der senere diagnosticeres med ADHD, mere temperamentsfulde og aktive samt har mindre evne til tilpasning end andre børn. (8, 19) Oplysningerne fra de almindelige børneundersøgelser i de første leveår, om børn der er diagnosticeret med ADHD i skolealderen, er blevet anvendt i andre studier. En del af børnene er ved børneundersøgelserne blev beskrevet som havende problemer med opmærksomhed og hyperaktivitet foruden, at de var mere uvillige til at samarbejde om undersøgelserne og blev mindre positivt omtalt af forældrene. (20, 21) I en gennemgang af forskningslitteraturen om vanskeligheder med gråd, spisning og søvn i de første leveår, fandt man en sammenhæng med senere ADHD. (22) Flere studier har desuden vist, at en del børn med ADHD ammes i kortere tid end andre børn, og at risikoen for ADHD er proportional med længden af ammeperioden. Det vil sige, at jo kortere tid barnet ammes, jo større er risikoen, men ingen studier har endnu undersøgt årsagerne til den kortere ammeperiode. (20, 23, 24)

I andet leveår er forsinket sproglig udvikling fundet at være associeret med øget risiko for ADHD, (8, 23) mens der for den motoriske udvikling er fundet sammenhænge mellem både forsinket udvikling, og meget tidlig motorisk udvikling f.eks. børn, der går meget tidligt. (8, 23)

Det er altså fortsat usikkert, hvor tidligt børn har symptomer på ADHD, som kan differentieres fra normaludviklingen. Indtil videre tyder det dog på, at nogle børn, der senere diagnosticeres med ADHD, kan være mere temperamentsfulde og aktive allerede fra spædbarnsalderen.

Afrunding

En del børn med autisme og ADHD kan have uspecifikke symptomer allerede i de første leveår, men det gælder ikke for alle. Symptomerne er måske det, som forældre fornemmer, når de i tilbageblik efter diagnosticeringen fortæller, at de tidligt havde en fornemmelse af, at der var noget ved barnet, der ikke var som forventet.

Med den viden vi har i dag, er det svært tidligt at skelne mellem de enkelte lidelser med forstyrrelser af den tidlige udvikling. Det har fået den svenske børnepsykiater Christopher Gillberg til at foreslå, at man venter, indtil børnene er ældre med at stille specifikke diagnoser, men sætter ind med støtte i forhold til de vanskeligheder, det enkelte barn har, og i ventetiden til den endelige diagnose bruger begrebet ESSENCE (Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations). (25)

Vi ved, at tidlig intervention ved ADHD og autisme kan gøre en stor forskel i barnets og familiens liv, men mange børn henvises sent, ofte først i skolealderen, til børnepsykiatrien. Efterhånden, som vi får mere viden om de tidlige tegn på ADHD og autisme, kan sundhedsplejersker og pædagoger i daginstitutioner i fremtiden være med til at sikre en tidlig opsporing af børn, der har behov for en særlig indsats.