Hvordan opleves det af sundhedsplejersker, når en ny standardiseret metode som PUF implementeres i deres praksis?

PUF står for psykisk udvikling og funktion og er en ny metode, som kan opspore mental sårbarhed hos små børn i 9-10 måneders alderen. At anvende PUF-programmet indebærer uddannelse af sundhedsplejerskerne, en standardiseret undersøgelse af barnet og guidelines for intervention og kommunikation med forældrene.(1)

Baggrund og problemformulering

Jeg arbejder som sundhedsplejerske i Gladsaxe kommune og er deltidsstuderende på Master Public Health (MPH) på Københavns Universitet. Jeg er medlem af bestyrelsen i Databasen Børns Sundhed, som laver dataindsamling til monitorering af børnesundhed og leverer sundhedsprofiler på børn og unge på kommunalt, regionalt og nationalt niveau.(2)

Under MPH-uddannelsen har jeg samarbejdet med småbørnsforskerne Anne Mette Skovgaard og Janni Ammitzbøll vedrørende PUF programmets implementering i sundhedsplejen. I efteråret 2018 startede sundhedsplejersker PUF-uddannelsen i udvalgte kommuner, som er medlem af Databasen Børns Sundhed. PUF-programmet afprøves i 2018-2019 og herefter vil programmet kunne implementeres i danske kommuner.

I september 2018 startede jeg på modulet Kvalitative Metode på MPH-uddannelsen og valgte at fordybe mig i, hvordan sundhedsplejerskers identitet udvikler sig, når en ny standardiseret metode som PUF implementeres i deres praksis. Hvordan opleves det for sundhedsplejersker, når de skal gennemgå et skema med retningslinjer indenfor 28 items, hvor sundhedsplejersken registrerer barnets psykiske tilstand, udvikling og funktion indenfor følgende områder; søvn, spisning, følelsesmæssigt udtryk, nysgerrighed og interesse, opmærksomhed og koncentration, motorisk funktion, kommunikation og samspil samt sprogudvikling?(1)

Jeg havde en antagelse og erfaring med, at sundhedsplejerskernes praksis ikke indebar en systematisk og detaljeret undersøgelse af et lille barns mentale sårbarhed i alderen 9-10 måneder. Anvendelsen af standardiserede metoder til at opspore mental sårbarhed hos små børn i sundhedsplejen anvendes forskelligt og begrænset i kommunerne.(3) PUF-programmet afstedkommer et større fokus på forebyggelse af mentale helbredsproblemer hos det helt lille barn end tidligere praksis. Ligeledes forestillede jeg mig, at det må være svært for sundhedsplejersker at italesætte et barns mentale sårbarhed overfor forældrene.

Mine antagelser foranledigede spørgsmål som, hvilke fordele, dilemmaer og barrierer møder sundhedsplejersken i anvendelsen af PUF-undersøgelsesmetoden? Hvordan kan en standardiseret metode som PUF være med til at forme nye identiteter hos sundhedsplejersker? Disse spørgsmål ledte frem til følgende problemformulering.

Hvordan er PUF-undersøgelsesmetoden, i sin egenskab af et script, med til at forme
sundhedsplejerskers identitet?

Hvordan oplever og forstår sundhedsplejersker begrebet mental sårbarhed i lyset af PUF
undersøgelsesmetoden?

Rammer for undersøgelsen

Rammebetingelser for mit MPH-studie betød, at jeg udførte min undersøgelse i den samme periode, som sundhedsplejerskerne i kommunen startede deres PUF-uddannelse. Det betød, at de sundhedsplejersker, jeg interviewede, endnu ikke havde afsluttet PUF-uddannelsen, og derfor havde begrænset erfaring med at anvende PUF-undersøgelsesmetoden. Mine interviews omfatter derfor først og fremmest sundhedsplejerskernes forventninger til en ny metode, snarere end deres erfaringer med at anvende metoden.

Kvalitativ metode

At udforske et fænomen som PUF-metoden, med fokus på, hvordan det opleves for sundhedsplejersker, startede med en proces med dataskabelse fra interview, observation og litteraturstudier.(4) Jeg gennemførte tre semistruktureret interview med sundhedsplejersker og deltog i tre observationer, mens sundhedsplejersken udførte PUF undersøgelsen under hjemmebesøg i barnets 9.-10. måned.

Den analytiske tilgang til datamaterialet er inspireret af sociolog, Stefan Timmermans, perspektiv, som beskriver mødet mellem sundhedsteknologier og mennesker, og hvorledes et script er med til at transformere menneskers sociale identiteter. Et script er en manual med retningslinjer, som etablerer en relation mellem aktørerne og afstedkommer en virkelighed, hvor identiteter får en værdi i scriptet, som kan være foranderlige og genetableres. Timmermans beskriver sociale identiteter som værende, hvad andre tillægger af værdi eller egenskab til et andet individ. Et menneskes identitet udvikler sig stærkest, når personen accepterer den samme identitet med tilhørende værdi og egenskab, som andre har tildelt personen. (5) Identiteter er altså socialt forankret, og ud fra dette perspektiv analyserede jeg, hvordan PUF-metoden, i sin egenskab af en sundhedsteknologi og et script, kan forme sundhedsplejerskers identitet og medvirke til at forandre praksis.

Analysen af det kvalitative datamateriale startede med en tematisk netværksanalyse(6), hvor jeg identificerede et mønster på tværs af informanterne, som handlede om fordele, dilemmaer og ulemper ved anvendelsen af PUF-metoden. Denne proces medførte, at det globale tema blev identitetstransformering af sundhedsplejerskers tidligere til nuværende identitet efter anvendelsen af PUF-metoden.

Resultater og diskussion

Følgende citater eksemplificerer den identitetstransformering, som sundhedsplejerskerne oplevede ved anvendelsen af PUF-metoden i forbindelse med deres uddannelsesforløb i PUF programmet.

Mere professionalisme for sundhedsplejersker
I et interviewe spurgte jeg en sundhedsplejerske, om hun oplevede en forandring fra tidligere praksis til i dag, hvor hun anvendte PUF-skemaet i hjemmebesøgene. Hun svarede: ”Man får lidt større selvtillid af, at der faktisk har siddet nogle forskere bag det her og sagt, det betyder noget, hvis de (børnene) bonner ud på de der ting (28 items i PUF-skemaet). Det
kan faktisk betyde noget, så vi skal tage det alvorligt, vi skal gøre noget ved det. Førhen kunne man havde tænkt eller sagt, at det er måske også bare os, der er for sippede med tingene eller, der skal være plads til alle børn. Nu giver det lidt mere sikkerhed eller selvværd, at du kan sige, at der faktisk er forskere bag det her, som siger, at det kan have betydning senere i udviklingen.” Citatet belyser, at sundhedsplejersken oplever at få større selvtillid, og det giver en sikkerhed, som kan opleves som en opkvalificering af sundhedsplejerskens kompetencer og en højere professionel identitet. Ifølge Timmermanns opnår man en stærk identitetsfølelse, når det indebærer egenskaber som værdsættes af andre. Sundhedsplejersken tillægger det positiv betydning, at der er forskere bag udviklingen af PUF-metoden, som er valideret og standardiseret, som resulterer i en højere faglig kvalitet.

Interaktionen med humane og non-hunman aktører former nye identiteter
Transformeringen af sundhedsplejerskens nye professionelle identitet muliggør endvidere, at scriptet former nye identiteter for forældrene og barnet. Jeg spurgte, hvordan sundhedsplejersken italesatte begrebet mental sårbarhed, og hun svarede: ”Man kunne jo ikke lide at sige, at de var hjerneskadede eller at de havde en diagnose ADHD eller måske andet. Man sagde mere indirekte, at det nok var fordi, at forældrene manglede nogle kompetencer eller du ikke gør tingene rigtigt.

Det sagde jeg jo ikke, vel. Men der kunne jo godt ligge mere i det, at man prøver at give forældrene nogle færdigheder. Så (førhen) lå det måske mere indirekte, at det er fordi, at du ikke har gjort det godt nok som forælder. Her (ny praksis med PUF-metoden) tager man ansvaret lidt væk fra forældrene og siger, at dit barn har nogle særlige udfordringer.” PUF-metoden faciliterer, at sundhedsplejersken kan fjerne ansvaret lidt fra forældrene, da hendes tidligere forståelse af barnets risiko for at udvikle mental sårbarhed primært skyldes en dårlig relation og tilknytning til forældrene, hvilket blandt andet er sundhedsplejers traditionelle videns grundlag. PUF-metoden i form af et script legaliserer nye identiteter for barnet. Det medfører, at barnet kan have nogle særlige udfordringer, som kan være iboende og betinget af arvelige og genetiske forhold.

Mental sårbarhed som et brobyggende begreb
Sundhedsplejerskens erfaringer skabes intersubjektivt dvs. i samvær og dialog med andre og følgende citat viser, at hun har fået positive erfaringer med begrebet mental sårbarhed ved at italesætte det i samvær og dialog med barnets forældre.

Jeg spurgte en sundhedsplejerske, om PUF-metoden havde forandret måden at beskrive det lille barn på, og hun svarede: ”Ordet sårbarhed er et meget godt ord at bruge, synes jeg. Førhen har jeg måske ikke lige haft ord for det, hvad er det egentligt, vi skal kalde det, vi ser. Vi vil jo nødigt bekymre forældrene unødigt. Så det har været et ømt punkt at prikke på, fordi børn har ret til at have noget personlighed, og vi vil ikke klandre forældrene eller sige, at børnene er forkerte. Men jeg synes, at det er et rigtigt godt ord at bruge, sårbarhed, så det tror jeg, at jeg har taget til mig. Det har givet mig nogle gode måder at italesætte det på.”

”Børn har ret til at have noget personlighed,” kan fortolkes som det modsatte af en kategorisering af børn som værende rigtige eller forkerte. Sundhedsplejersken mener, at begrebet mental sårbarhed kan bygge bro mellem en sådan kategorisering af børn og undgå præsentation af idealiserende person fremstillinger,(7) da retten til at have en personlighed som barn også rummer plads til at være mental sårbar.

Målbare data som ny teknologi
Et dilemma, som gik igen og dannede et mønster på tværs af informanterne, var usikkerheden overfor de målbare data i PUF-skemaet. Jeg spurgte en sundhedsplejerske om, hvilke ulemper hun så ved PUF-metoden, hvor hun svarede: ”Det er svært at arbejde med. Tolker vi de spørgsmål ens? Hvad forstår vi egentlig ved rastløshed? Det er ikke helt målbart, du kan jo ikke lige skære det ud i pap og lægge det op på en vægt og så sige, det er 110 gram af hyperaktivitet. Det er svært. Det kan vi jo ikke vel.” Citatet belyser, at sundhedsplejersken er usikker på, hvordan hun skal fortolke de målbare data i PUF-skemaet. PUF-skemaet og dens retningslinjer kan synes objektive og neutrale, fx barnet er vågen og tilfreds mere end 80% af den vågne tid, men viden er en social praksis, hvorigennem særlige måder at forstå og handle på skabes.(8) Den nye viden i PUF-skemaet og de målbare data er svære for sundhedsplejersken at praktisere. Hun er usikker på, om det er muligt at kvantificere barnets adfærd i målbare procenter. STS (Science and Technology Studies) litteraturen beskriver, hvordan teknologi kan opleves fremmed og besværlig i starten af en implementering, og hvordan teknologien med tiden bliver en naturlig og integreret del af vores verdens opfattelse.(9) PUF-metoden, som teknologi, vil således betyde, at sundhedsplejersken i fremtiden vil finde det mere naturligt at beskrive et barn ud fra kvantitative data og muligvis lade det være en norm for, hvad man kan forvente af et barn på 9-10 måneder.

Mere samarbejde mellem forskningsinstitutioner og kommuner

I Gladsaxe kommune er sundhedsplejerskerne i gang med at uddanne sig i PUF-programmet. I forbindelse med pilotafprøvning af PUF-programmet, er jeg blevet tilknyttet PUF 2018/2019 projektet (1), hvor jeg aktuelt er med til at evaluere projektets face validity (bruger vurdering af pålidelighed) og feasibility (gennemførlighed) systematisk, før og efter implementeringen og afslutning af sundhedsplejerskernes uddannelse. Det har været væsentligt for mig at opleve et samarbejdet med småbørnsforskerne og sundhedsplejen i kommunerne. Jeg oplever, at sundhedsplejen som profession udvikler sig med en ny standardiseret og valideret metode, som højner kvaliteten af sundhedsplejerskernes faglige viden, tidlig opsporing af mentale helbredsproblemer og intervention.

Sundhedsplejen i Gladsaxe kommune har valgt at prioritere denne udvikling, og jeg håber på, at vi i fremtiden vil se mere samarbejde mellem forskningsinstitutioner og kommuner, således at de mange nye metoder, der aktuelt implementeres i sundhedsplejen, kan blive evalueret systematisk og valideret i de kommuner, der benytter dem.