Forældre-barn relationen i det første leveår

– sundhedsplejerskernes journaler skaber vigtig ny viden

Baggrund og formål

Den tidlige relation mellem børn og forældre er en af de vigtigste udviklingsmæssige milepæle i spæd- og småbørnsalderen, og en problematisk forældre-barn relation kan i værste fald påvirke barnets udvikling i en sådan grad, at barnet får kognitive og følelsesmæssige problemer såvel som adfærds- og relations-problemer (1,2). Derfor er det vigtigt med forebyggelse og tidlig opsporing. Sundhedsplejersken er en af de første fagpersoner, der møder barnet og dets familie, og sundhedsplejen har derfor en enestående mulighed for at bidrage til en tidlig og forebyggende indsats.

I forskningen arbejder man med tre dimensioner af forældre-barn relationen, når man vil iagttage, om der er forstyrrelser: Forældrenes bidrag til en forstyrrelse i forældre-barn relationen, barnets bidrag til en forstyrrelse samt om samspillet mellem barnet og forældrene kan lede til en forstyrrelse (3). Hvis vi betragter forstyrrelser i forældrenes relation, er der ofte tale om følelsesmæssig underinvolvering, usikkerhed og manglende føling med barnets behov. Barnets reaktion på den manglende relation afhænger af barnets alder samt varighed og omfang af den manglende relation. Barnets karakteristika og bidrag til relationen kan ligeledes føre til en forstyrret forældre-barn relation. Nogle børn er født med et vanskeligt temperament eller har fysiske eller psykiske udfordringer, som kan påvirke relationen til forældrene. Forældre-barn relationen skal også anskues som samspillet mellem forældre og barn. Ressourcestærke forældre kan kompensere for barnets vanskeligheder, mens andre kan have svært ved at tackle barnets behov (3, 4). Der er brug for en nærmere analyse af, om sådanne forskelle i synsvinkel har betydning for de konklusioner, man kan drage om forældre-barn relationen.

Databasen Børns Sundhed rummer data fra en stor normalpopulation af spædbørn med mulighed for at gennemføre meget detaljerede analyser og samtidig anskue forældre-barn relationen med fokus på både forældrene og barnet. De ledende sundhedsplejersker i de kommuner, som deltager i Databasen Børns Sundhed, har bedt os fra Statens Institut for Folkesundhed om at udarbejde en rapport om forældre-barn relationen i det første leveår samt ved indskolingen (5, 6). Denne artikel opsummerer fundene fra rapporten omhandlende det første leveår.

Formålet med denne artikel er at udnytte sundhedsplejerskebaserede data til at bidrage med ny viden om forældre-barn relationens betydning samt viden til tidlig opsporing af relations problemer baseret på en stor normalpopulation af børn. Forældre-barn relationen vil blive belyst med fokus på både forældrene og barnet. Vi vil i denne artikel fremhæve de fund i rapporten, der har de største ligheder og forskelligheder afhængig af, om der er fokus på forældrene eller barnet i forældre-barn relationen.

Artiklen har fire konkrete formål:

1. At beskrive forekomsten af bemærkninger til forældre-barn relationen i første leveår.
2. At undersøge hvilke forhold i barnets første leveår, der er associeret med bemærkninger til forældre-barn relationen i første leveår.
3. At undersøge om børn, der har bemærkninger til forældre-barn relationen i det første leveår, gennemsnitligt har flere bemærkninger til deres trivsel og udvikling end børn, der ikke har bemærkninger.
4. At undersøge, om der er sammenhæng mellem efterfødselsreaktioner og bemærkninger til mors og fars psykiske tilstand og forældre-barn relationen i første leveår.

Data og metode

Her giver vi kun en kort præsentation af data og metode. Læsere, som er interesserede i at nærstudere dette tema, henvises til rapporten (5). Rapporten er baseret på sundhedsplejerskers journaldata og registerdata om 20.953 spædbørn født i 2016, svarende til 34 % af alle levendefødte i Danmark i 2016. Børnene stammer fra de 34 kommuner, der deltager i databasesamarbejdet.

I Databasen Børns Sundhed indgår der sundhedsplejerskedata fra to standardiserede journalsystemer – TM Sund (11.765 spædbørn) og NOVAX (9.188 spædbørn). De standardiserede sundhedsplejerskejournaler er løbende under udvikling, og har været et velfungerende kvalitetssikringsredskab i de kommunale sundhedsordninger (7). I begge journalsystemer registreres forældre-barn relationen ved fire besøg i det første leveår. I TM Sund benævnes forældre-barn relationen som forældre-barn kontakt og samspil, og i NOVAX benævnes relationen som samvær/kontakt/leg.

Sundhedsplejersken registrerer i forbindelse med de fire hjemmebesøg, hvorvidt der er en bemærkning til relationen mellem forældre og barn (se tabel 1). En bemærkning betyder, at sundhedsplejersken ved sin kontakt med familien har registreret noget bemærkelsesværdigt til forældre-barn relationen, det vil sige forhold, som vækker bekymring eller kræver ekstra indsats eller opfølgning. En bemærkning kan også dække over, at relationen mellem barnet og forældrene ikke opfylder den forventelige udvikling i forhold til barnets alder. Begge journalsystemer fokuserer på relationen mellem barnet og forældrene. Dog er der en forskel i, hvad der registreres om forældre-barn relationen i de to journalsystemer. Mens TM Sund fokuserer på forældres kontakt og samspil med barnet i forhold til, om de forstår barnets behov, så fokuserer NOVAX i højere grad på barnets evne til at signalere følelsesmæssige behov samt barnets kontakt og tilknytning til primære omsorgspersoner såsom forældrene. De to journalsystemer kan derfor siges at fokusere på to forskellige vinkler af forældre-barn relationen og dermed ikke vise præcis det samme. Det muliggør, at forældre-barn relationen kan anskues ud fra to synsvinkler. Ved at inddrage begge typer af afrapporteringer fås en nærmere analyse af, om sådanne forskelle i synsvinkel har betydning for de konklusioner, man kan drage om forældre-barn relationen. I de efterfølgende afsnit benyttes betegnelsen ”bemærkning til forældrenes rolle i forældre-barn relationen” og ”bemærkning til barnets reaktion i forældre-barn relationen” for at tydeliggøre denne skelnen.

Artiklen opsummerer analyserne fra rapporten. Vi beskriver kun de fund, der er signifikante i de multivariate statistiske analyser, det vil sige efter kontrol for andre faktorers indflydelse.

Hovedresultater

Forekomst

Når der er fokus på forældrene i forældre-barn relationen, så er der 10,5 % af børnene, der har bemærkning til forældre-barn relationen ved mindst ét besøg i første leveår (figur 1). Når der er fokus på børnene i forældre-barn relationen, er det 2,8 % af børnene, der har bemærkning til forældre-barn relationen ved mindst ét besøg i første leveår (figur 2). Den store forskel i andelen af børn med bemærkning til forældre-barn relationen i TM Sund- og NOVAX-data er en naturlig følge af, at TM Sund- og NOVAX-data belyser forældre-barn relationen med hvert sit udgangspunkt.

Der er sociale forskelle i, hvilke børn, der har bemærkning til forældre-barn relationen, uanset om fokus er på forældrene eller barnet i forældre-barn relationen. Når der er fokus på forældrene i forældre-barn relationen, er det børn, hvis fædre er 20-29 år, børn af forældre, der er indvandrere eller efterkommere, børn, hvis forældre højst har en grundskoleuddannelse, og børn, hvor begge forældre eller den ene forælder er uden for erhverv og uddannelse, der har en statistisk signifikant øget risiko for at have bemærkning til forældres rolle i forældre-barn relationen ved mindst ét besøg i barnets første leveår. Når der er fokus på barnet i forældre-barn relationen, er det kun børn, hvis forældre højst har en erhvervsfaglig eller grundskoleuddannelse, og børn, hvor begge forældre er uden for erhverv og uddannelse, der har en statistisk signifikant øget risiko for at have bemærkning til barnets reaktion i forældre-barn relationen ved mindst ét besøg i barnets første leveår. Det er således stort set de samme sociodemografiske parametre, som er afgørende for forældre-barn relationen, hvad enten den belyses ud fra forældrenes eller barnets perspektiv.

Graviditets og fødselsfaktorer

Sammenhængen mellem forældre-barn relationen og faktorer relateret til graviditet er forskellige afhængigt af, om der er fokus på forældrene eller barnet i forældre-barn relationen. Når der er fokus på forældrene i forældre-barn relationen, er det kun børn af mødre, der har oplevet komplikationer i graviditeten, og børn, der er førstefødte, der har en øget risiko for at have bemærkning til forældre-barn relationen. Når der er fokus på barnet, er der en forhøjet andel med bemærkning til forældre-barn relationen blandt børn af mødre, der har oplevet komplikationer i graviditeten, børn, der er flerfødt, født før uge 37, født med en fødselsvægt, der er mindre end 2.500 gram, og født ved kejsersnit. Det er således tydeligt, at der er forskel på, hvad der påvirker forældre-barn relationen, afhængig af hvilken vinkel, der belyses, forældrenes eller barnets, når der er fokus på graviditets- og fødselsfaktorer.

Amning og barnets udvikling

Der er en forhøjet forekomst af børn, der ikke er ammet fuldt i mindst fire måneder, blandt børn, der har bemærkning til forældre-barn relationen, uanset om der er fokus på forældrene eller barnet i forældre-barn relationen. Afsnittet vedrørende barnets trivsel og udvikling viser, at der er en forhøjet forekomst af bemærkninger til søvn, sprog og motorik blandt børn, der har bemærkning til forældre-barn relationen i det første leveår, uanset om der er fokus på forældrene eller barnet i forældre-barn relationen.

Efterfødselsreaktioner
Afsnittet om efterfødselsreaktioner viser, at andelen af børn med bemærkning til forældre-barn relationen ved mindst ét besøg i barnets første leveår er større for børn, hvis mor har en mulig fødselsdepression, og for børn, hvor der er bemærkning til mors og/eller fars psykiske tilstand. Dette findes, uanset om der er fokus på forældrene eller barnet i forældre-barn relationen.

Diskussion og implikationer

Der er både ligheder og forskelle i de analyser, der fokuserer på bemærkninger til forældre-barn relationen vurderet ud fra data, som fokuserer på forældrene, og data, som fokuserer på barnet. En vigtig forskel er, at der er en langt større forekomst af bemærkninger til forældrenes rolle end til barnets reaktion. Der er mange ligheder i risikofaktorer, men der er også nogle få markante forskelle. Forskellene viser sig ved, at det særligt er børn af indvandrere og efterkommere samt førstefødte børn, der får bemærkning, når forældre-barn relationen betragtes med fokus på forældrene. Derimod er der børn, der er flerfødte, der er født før uge 37, der har en lav fødselsvægt, og der er født ved kejsersnit, som får bemærkning til forældre-barn relationen, når forældre-barn relationen betragtes med fokus på barnets reaktioner. Disse forskelligheder i data er forventelige, da forældre-barn relationen er vurderet med fokus på henholdsvis forældrene og barnet, men det kan diskuteres om den langt større forekomst af bemærkninger til forældrenes rolle end til barnets reaktion, kan skyldes andet end det forskellige fokus.

Ifølge litteraturen kan forældre-barn relationen undersøges ved at observere forældres sensitivitet over for barnets signaler, herunder om forældrene er i stand til at øge barnets velvære og reducere dets fortvivlelse (2). Man kan dog også have fokus på forældre-barn relationen ved at observere barnets reaktion, for eksempel når forældrene forlader barnet. Her bliver det tydeligt, hvor tilgængelige, anerkendende og beroligende forældrene er til daglig (1,8). Som nævnt tidligere er der i forskningen fokus på, at man både skal inddrage forældrenes bidrag til relationen, barnets bidrag til relationen og samspillet mellem disse i vurderingen af kvaliteten af forældre-barn relationen. I forhold til forskellen i forekomsten mellem de to journalsystemer kan man argumentere for, at der i vurderingen af forældre-barn relationen i NOVAX-data er fokus på eventuelle følger af en problematisk forældre-barn relation, da det primært er barnets evne til at signalere følelsesmæssige behov og kontakt, der er i fokus. Dette kan muligvis forklare den lavere forekomst af bemærkninger i NOVAX-data. I TM Sund-data er der i højere grad fokus på forældrenes kontakt og samspil med barnet i forhold til, om de forstår barnets behov. Dvs. at man i NOVAX-data har øje for de børn, der udviser tegn på en problematisk forældre-barn relation, mens man i TM Sund-data i højere grad registrerer, hvis forældrene mangler evner/viden om, hvordan de skal imødekomme barnets behov. Dette kan være én af forklaringerne på, at vi observerer en forskel i forekomsten imellem de to systemer. En anden mulig forklaring er, at observationer om forældre-barn relationen noteres andre steder i journalerne, som ikke er bearbejdet i rapporten.

Styrker ved data og metode

En styrke ved rapporten er, at den omfatter et stort og repræsentativt materiale. Der indgår børn fra 34 kommuner, og rapporten omfatter 34 % af alle børn født i Danmark i 2016. Da næsten alle børn tilses af en sundhedsplejerske i første leveår, er der næsten ingen problemer med bortfald og dertil relateret bias.

En anden styrke ved datamaterialet er, at data er indsamlet systematisk: Det er sundhedsplejersken og ikke forældrene, der ud fra en standardiseret vejledning og journal vurderer forældre-barn relationen. Sundhedsplejersken er specialuddannet på børneområdet, og den enkelte sundhedsplejerske ser rigtig mange spædbørn i deres daglige arbejde, hvilket sammen med vejledningen til sundhedsplejerskerne, om hvordan data skal vurderes og registreres, er med til at kvalificere deres vurdering af, hvorvidt det enkelte barns forældre-barn relation er alderssvarende.

Implikationer for praksis

Det er vigtigt, at sundhedsplejerskerne vælger de rette indsatser til familier, hvor der er problemer med forældre-barn kontakten. Ekstra besøg, observation og rådgivning er blandt sundhedsplejerskernes vigtigste værktøjer. En systematisk udveksling af viden og erfaringer mellem sundhedsplejerskerne kan bidrage til, at hver eneste sundhedsplejerske får et øget repertoire af handlemuligheder og en større sikkerhed i at skræddersy indsatserne til de familier, der har brug for hjælp.

Det er glædeligt, at interessen for den tidlige forældre-barn relation er høj og stigende i den danske sundhedspleje. Der er for eksempel en del kommuner, som i disse år begynder at anvende mere systematiske registreringer af forældre-barn relationen. Registreringer, som kan hjælpe sundhedsplejersken til at vælge en skræddersyet indsats til at styrke forældre-barn relationen. Der er en del kommuner, som nu anvender screeningsmetoden ADBB (Alarm Distress Baby Scale), som er en metode til systematisk at screene for tidlige tegn på vanskeligheder i den sociale kontakt hos spædbørn, og der er påvist evidens for metodens effekt i andre lande (9). Andre kommuner vælger den ny undersøgelsesmetode PUF (Psykisk Udvikling og Funktion). En metode, som er udviklet og valideret i den danske sundhedspleje til at undersøge det lille barns mentale sårbarhed (10), give feedback til forældrene og tilrettelægge en sundhedsplejebaseret indsats i partnerskab med forældrene, som svar på de problemer PUF undersøgelsen afdækker (11). Denne indsats er hensigtsmæssig i lyset af resultaterne i nærværende temarapport.

Det er et vigtigt skridt for Databasen Børns Sundhed, at det nu er muligt for kommunerne at indsende data via begge de to udbydere af elektroniske journaler til de kommunale sundhedsordninger; NOVAX og TM Sund. Databasen har et ønske om at udvide samarbejdet til flere af landets kommuner, så Databasen bliver endnu større på sigt. Alle de vigtigste kernevariable er belyst i begge journaler, og der arbejdes løbende med at kvalitetssikre og ensrette vejledningerne. I udviklingsarbejdet er der lagt meget stor vægt på, at journalen skal være et brugbart og meningsfuldt redskab for sundhedsplejerskerne. Det er desuden vigtigt, at journalen ikke bliver for omfattende og tidskrævende at anvende. På baggrund af rapporten og litteraturgennemgangen i rapporten har Databasen nedsat en arbejdsgruppe, som arbejder på, at ensarte og udforme et nyt fælles mål for forældre-barn relationen, som tager højde for de forskellige perspektiver af forældre-barn relationen.