Gylp og refluks i barnets første leveår

Det er normalt at babyer gylper i det første leveår, men det kan give anledning til bekymring og spørgsmål fra forældrene. Hvornår er gylp normalt, hvad er vigtigt at spørge ind til, hvad kan man gøre, og hvornår skal barnet ses af en læge? Det giver nedenstående artikel et svar på.

Hvorfor gylper små børn?

Tilbageløb af indhold fra mavesækken til spiserøret er en normal fysiologisk tilstand, der også kaldes refluks. Hvor meget og hvor hyppigt, der løber maveindhold op i spiserøret afhænger af fødeindtagelse, aktivitet, lejring og alder. Tilbageløbet kan i særlig grad ske, når lukkemusklen mellem mavesæk og spiserør afslappes. At der løber maveindhold op i spiserøret er især hyppigt blandt spædbørn, dels fordi føden jo er blød/flydende, dels fordi de oftere befinder sig i liggende stilling og dels pga. de små børns relativt store fødeindtag. Hvor voksne indtager 30-50 ml/kg/døgn, spiser spædbørn 100-150 ml/kg/døgn. Det forholdsmæssigt store fødeindtag hos babyer giver udspiling af mavesækken og hyppige ukoordinerede afslapninger i lukkemuskulaturen mellem mavesæk og spiserør, så maveindholdet kan sive op i spiserøret. Hos spædbørn kan man påvise, at det sker op til 30 gange dagligt. Oftest er det langt fra i alle disse tilfælde, at maveindholdet kommer helt op i og ud ad munden og dermed bliver synligt for forældrene. Det er således helt normalt at små børn gylper, og det ses hos over halvdelen af alle børn i det første halve leveår. Modsat større børn og voksne er de små børn sjældent generet af, at der løber maveindhold op i spiserøret. Det skyldes, at små børn har væsentlig mindre mavesyreproduktion. I de tilfælde, hvor refluksen giver hyppige og vedvarende gener eller komplikationer for barnet, taler man om reflukssygdom modsat det naturligt forekommende gylp/refluks.

At spædbørn gylper kræver i sig selv ikke behandling, men hvis der er tale om udtalt gylpen, så barnet ikke tager tilstrækkeligt på eller gylpen, der generer barnet, er det ofte nødvendigt med nærmere udredning og behandling.

Hvordan skelner man mellem almindelig gylp/refluks og reflukssygdom?

Spædbarnet, der gylper, kræver nærmere udredning ved dårlig trivsel, spiseproblemer med synkebesvær, uforklarlige skrigeture i forbindelse med eller lige efter måltid eller blodtilblandet gylp/opkast. Desuden kan man se luftvejssymptomer i form af vejrtrækningspauser, hvæsende Peter Fentz Haastrup Peter Fentz Haastrup er læge samt ph.d. og postdoc ved Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense. phaastrup@health.sdu.dk vejrtrækning (stridor) eller tilbagevendende lungebetændelser. Man skal være særligt opmærksom på børn, der er født præmaturt, psykomotorisk retarderede børn og børn med cerebral parese eller misdannelser i mavetarmkanalen, da disse børn er mere disponerede for at udvikle reflukssygdom end andre børn.

Hvad skal der ske, hvis man mistænker, at et barn har reflukssygdom?

Ligesom ved mistanke om andre sygdomme hos småbørn er vurdering af barnets trivsel, herunder tilvækst, et væsentligt element. Et spædbarn, der gylper meget, kan godt komme i kalorieunderskud, hvis en for stor mængde af mælken gylpes op. Her vil et kalorieunderskud først vise sig som stagnerende eller faldende vægtkurve, men normalt udviklende længde og hovedomfang. Parallel stagnation i vægt og længde tyder på kronisk sygdom, mens fald i højde uden påvirkning af vægtudviklingen giver mistanke om hormonelt betinget sygdom. I alle tilfælde, hvor man mistænker sygdom, skal barnet vurderes af læge.

Det er vigtigt at huske på, at tiltagende gylp/opkastninger med debut i 2.-5. leveuge kan være tegn på forsnævring af overgangen mellem mavesæk og tolvfingertarm (pylorusstenose). Disse børn skal naturligvis også ses af læge snarest.

Forældre til hyppigt grædende/utilpasse børn eller børn med dårlig nattesøvn leder ofte efter en forklaring. I løbet af de senere år er begrebet ”silent reflux”, altså en tilstand hvor barnet skulle være generet af maveindhold i spiserøret uden at der er synlig gylp, vundet frem. I arbejdet med småbørnsfamilierne kan man derfor få spørgsmålet om ”silent reflux” kan være forklaringen på gråd/utilpashed eller dårlig søvn. Der er dog ingen evidens for, at isoleret gråd/ubehag hos småbørn kan relateres til maveindhold i spiserøret uden gylpen. Man har også påvist, at behandling med mavesyrehæmmende behandling ikke har effekt på hyppigt grædende småbørn(1).

Hvilken behandling kan vi tilbyde?

Ligesom for så mange andre tilstande/ lidelser er der såvel farmakologiske som non-farmakologiske behandlingsmuligheder, som kan vælges alt afhængig af den kliniske kontekst og alvorlighedsgrad. Såfremt der er behov for farmakologisk behandling (også med håndkøbslægemidler), er det nødvendigt at barnets læge konsulteres.

Non-farmakologiske råd til forældre med børn, der gylper.

Det glade barn i god trivsel med gylpetendens kræver ingen farmakologisk behandling

Forældrene informeres om, at det er normalt at små børn gylper, og at det for de fleste småbørn aftager i løbet af det første leveår. Det sker i takt med, at lukkemuskulaturen mellem spiserør og mavesæk modnes, at maden bliver fastere, og at barnet befinder sig længere i oprejst stilling. Det er vigtigt hos barnet med gylpen uden tegn til sygdom, at understrege det normale i tilstanden. Hvis gylpen hos disse børn sygeliggøres, er det vist, at det øger forældrenes fokus på at medicinere barnet. Hvis man bruger sygdomstermen, kan det altså fremme overbehandling, hvis forældrene tror, at lægemidler med mulige bivirkninger er virksomme og nødvendige(2).

Der findes en række non-farmakologiske behandlinger, som altid bør udgøre en del af eller være hele behandlingen.

Ofte er der god klinisk effekt på gylpemængde og -hyppighed, hvis man giver fortykkelsesmiddel i form af johannesbrødkernemel. Effekten skyldes at tykkere føde lettere bliver i mavesækken fremfor at sive op i spiserøret. Derfor kan fortykkelsesmiddel anbefales ved gylpen uden ledsagesymptomer, men det vil sjældent være tilstrækkeligt ved reflukssygdom, dvs. hvor barnets trivsel er påvirket, barnet fremstår smerteforpint eller med påvirket spiseevne(3). Her skal barnet altid undersøges af læge og ofte vil farmakologisk behandling være nødvendigt.

Et ofte anvendt råd mod gylpen er, at holde barnet med hævet overkrop efter måltiderne og lejre dem med hævet hovedgærde (25-30 graders elevation). Der er ikke evidens for metoden(4, 5) men det er en enkelt behandling, der kan forsøges. Det er dog vigtigt at minde forældrene om, at selvom bugleje og venstre sideleje kan reducere gylpen, kan disse lejringer ikke anbefales pga. risikoen for pludselig uventet spædbarnsdød (vuggedød).

I mange år har man også rådgivet om at give mindre og hyppigere måltider til børn med gylpen(6). Det er sket ud fra en teori om, at mindre måltider gav mindre maveindhold, der kunne løbe tilbage til spiserøret samt at mindre udspiling af mavesækken giver mindre refluks. Det skal dog afvejes i forhold til, at syresekretionen stimuleres ved hvert måltid og at refluks ofte forekommer i tiden efter et måltid. Hos små børn, der får store måltider, har dette råd dog fortsat sin plads.

Fra voksne ved vi, at tobaksrygning øger risikoen for reflukssygdom(7). Hvorvidt tobakseksponering øger risikoen for refluks hos børn er uvist, men hos børn, der gylper, giver det endnu en lejlighed til at rådgive om, at børn naturligvis ikke bør udsættes for tobaksrøg.

Ofte kan forældrene være bekymrede for om gylpen er et udtryk for fødevareallergi, og gylpen kan faktisk også være forårsaget af overfølsomhedsreaktion for komælksprotein, også uden der nødvendigvis er tegn på egentlig allergi overfor komælksprotein(8, 9). Såfremt barnet ikke ammes, kan det altså være relevant at forsøge hypoallergen modermælkserstatning, specielt hvis barnet samtidig er i dårlig trivsel. Forsøgsperioden bør vare minimum 3-4 uger, før man kan være sikker på evt. effekt(6). Såfremt diætændringen er effektiv, bør der følges op efter 3-4 måneder og i samråd med barnets læge planlægges diagnostisk re-introduktion af komælksholdige fødevarer.

Hos ammende mødre er det ikke påvist, at en komælksfri diæt til moderen kan bedre barnets gylpetendens.

Nøglebudskaber:

Gylpen hos spædbørn er en almindelig tilstand, der ofte kan føre til usikkerhed og bekymring hos forældrene. Beroligelse og information er hjørnestenen i behandlingen, da tilstanden bedres markant med tiden.

Det er vigtigt at inddrage barnets praktiserende læge hvis gylpetendensen forværres eller ikke bedres.

Det er vigtigt at inddrage barnets praktiserende læge hvis barnet med gylpetendens udviser tegn på dårlig trivsel, utilpashed, dårlig spiseevne samt ved utryghed/usikkerhed.

Hos barnet, der flaskeernæres eller er begyndt på overgangskost, er det vigtigt at være opmærksom på, at der er et overlap mellem reflukssymptomer og hypersensitivitet overfor komælksprotein.

I håndtering af gylpende småbørn er non-farmakologiske råd og tiltag ofte tilstrækkeligt, ellers skal barnet altid undersøges af en læge.

Isoleret uforklarlig gråd/utilpashed hos spædbarnet, der ikke gylper, er kun meget sjældent et symptom på reflukssygdom, hvorfor betegnelsen ”silent reflux” ikke bør anvendes som forklaring på gråd/utilpashed.