Fra Specialuddannelsen til sundhedsplejerske

Uddrag af Sine Vinther´s opgave fra Specialuddannelsen til sundhedsplejerske ved Professionshøjskolen Metropol juni 2013

Hvordan kan sundhedsplejerskens nuværende rolle forstås ved hjælp af interpellationsbegrebet, og hvordan er der sammenhæng mellem hendes viden og magt?

Opgaven er skrevet for 2 år siden og er et rent litteraturstudie.

Indledning

I opgaven ønskedes det at forstå sundhedsplejerskens nuværende rolle igennem et litteraturstudie. Analysen blev foretaget ved hjælp af interpellationsbegrebet (Buus) forstået som dannelse, samt udvalgte dele af Michel Foucaults tanker omkring viden og magt, samt Axel Honneths beskrivelse af anerkendelse. Analysen blev foretaget med baggrund i engelske og danske faglige artikler.

Opgaven startes med et historisk tilbageblik, hvor der fokuseres på sundhedsplejens start i Danmark, hvilket var en forsøgsordning, der begyndte i mellemkrigsårene. Baggrunden for dette var at spædbørnsdødeligheden var markant højere i Danmark end de lande vi normalt sammenlignede os med.

I indledningen og gennem opgaven diskuteres det, hvad vores fremtidige rolle vil være, samt hvad der vil kendetegne fagets legitimitet og eksistensgrundlag i fremtiden. Samtidig fokuseres der på den dannelsesproces både sundhedsplejersken og moderen gennemløber igennem deres fælles møder. Begreberne viden og magt, og den skjulte magt der er indbefattet i at have viden har også en central plads i opgaven.

De fleste børnefamilier takker ja til sundhedsplejerskebesøg som en selvfølgelighed. Hjemmebesøget er blevet fremhævet som noget særlig værdifyldt. Samtidig taler en del sundhedsplejersker positivt for forandringer af sundhedsplejen. Dette kunne tyde på at der er et paradigmeskift på vej i sundhedsplejen, og at fagfæller ikke nødvendigvis er enige om, hvilken vej udviklingen skal gå. Det ovenover beskrevne førte frem til følgende problemstilling:

”Hvordan kan sundhedsplejerskens nuværende rolle forstås ved hjælp af interpellationsbegrebet forstået som dannelse, og hvordan er der sammenhæng mellem hendes viden og magt”?

Opgaven er centreret omkring begreberne: interpellation, roller, magt, viden, anerkendelse og dannelse.

Undervejs i analysen og diskussionen, der udgør et samlet afsnit, bearbejdes følgende delemner:

• ”Opfattelsen af ”god” sundhedspleje”
• ”Anerkendelse i flere led”
• ”Faglig selvopfattelse”
• ”Vedligeholdelse af ligevægten i den professionelle rolles identitetskerne”
• ”De selvstændige sundhedsplejersker”
• ”Facing the future”
• ”Sundhedspleje, viden og normalitet”
• ”Forskellig formidling til forskellige familier”
• ”Usynlig interpellation og behovet for at give gode råd”.

Der vælges i denne artikel at definere interpellationsbegrebet, da dette har betydning for gennemgangen af resten af artiklen. Interpellation kan defineres som følger:

”Den proces, hvorved der skabes overensstemmelse mellem statsborgernes selvfølgelige liv og det som statsborgerne er nødt til at gøre, for at den stat, de er borgere i, kan forblive en selvstændig stat blandt andre stater”.

Sammenkog af opgavens delanalyser

Opfattelsen af, hvad god sundhedspleje er, kan udtrykkes på mange måder. I opgaven blev der taget udgangspunkt i følgende citat:

“What characterizes good public health nursing – to encounter the family where they are, to be curious of family’s history and narratives, seek insight into expectations and desires of the family, make them feel seen, heard and taken at by the hand” ( Citat, Jørgensen, 2012, s.7)

Den sundhedsplejerske, der udtaler dette, lægger vægt på anerkendelse, samt en nysgerrighed over for familiens ønsker og perspektiver. Derved dannes der gode forudsætninger for en dobbelt interpellation, da både moderen og sundhedsplejersken indgår i en reflekteret dannelsesproces, hvor de i en gensidig anerkendelsesrelation bevidstgøres omkring nye sider af deres praksis. Således er det ikke nødvendigvis udtryk for en uhensigtsmæssig praksis, når moderen og sundhedsplejersken anerkender hinanden gensidigt. Såfremt sundhedsplejersken er bevidst om sin magt som myndighedsperson og ikke kæmper for at opretholde en illusion om fuld ligeværdighed, vil der være muligheder for at både moderen og sundhedsplejersken udvikler sig af besøget. Noget af magten gives til moderen, og sundhedsplejersken demonstrerer magt ved at gøre noget.

Når moderen og sundhedsplejersken indgår i en fælles anerkendelsesrelation, gives moderen anerkendelse ved at kunne sætte dagordenen i det, som Honneth kalder den private sfære. Imidlertid anerkendes sundhedsplejersken også, når hun kommer i hjemmet og kan demonstrere sin viden. Således forudsætter statens, sundhedsplejerskernes og mødrenes gensidige anerkendelse hinanden (Buus, 2001, s.396).

I opgaven belyses det, at der blandt sundhedsplejersker ikke er fuld enighed om, hvordan sundhedsplejen bedst organiseres, men der er enighed om at anerkende sine kolleger for de evner, de hver især besidder (Jørgensen, 2012 Hyett, 2003). Anerkendelse er således et vigtigt element i mødet mellem sundhedsplejersker og mødre og sundhedsplejersker imellem (Houborg,2012, Hornstrup og Loehr-Petersen, 2007 Hornstrup, 2008). Sundhedsplejersken vil i mødet med fagfæller, der bekræfter hende i hendes rolle, ifølge Honneth, opleve anerkendelse i den solidariske og retslige sfære, og når hun også, i mødet med moderen, bekræftes i sin faglighed, i det private hjem, oplever hun anerkendelse i den private sfære (Buus,2001s.397-403). Udførelsen af sundhedsplejerske-professionen kan da danne grundlag for en proces, der muliggør at sundhedsplejersken opnår at blive et fuldt realiseret individ (Honneth 2006, Buus, 2001, s.310-315, s.395).

Dette leder videre til næste punkt, der omhandler sundhedsplejerskens faglige selvopfattelse. Ifølge de artikler, der tages udgangspunkt i, vurderer sundhedsplejersker det professionelle i deres fag som det, at deres vurderinger og viden går forud for familiernes kendskab og viden om børn (Jørgensen, 2012).

Dette kan tænkes at blive en udfordring i en tid, hvor viden er lettilgængelig og omskiftelig. Sundhedsplejersken vil kunne møde mødre, der er mere opdaterede end hun selv. Såfremt hun binder meget af sin faglige identitet op på at skulle have mere – og måske bedre – viden end moderen hun står overfor, vil det i situationer, hvor dette ikke er tilfældet, kunne opleves som en trussel mod sundhedsplejerskens faglige legitimitet (Pedersen, 2011, Foucault,2009, s.15-43). I sådan en situation vil der ske en forskydning i magtbalancen mellem moderen og sundhedsplejersken, således at det, ifølge Buus, er sundhedsplejersken der bliver et afhængigt subjekt og moderen der er statssubjekt. Blandt andet er det derfor vigtigt at sundhedsplejersker har en bred faglig identitet og er gode til at opdatere sig.

Der sker mange forandringer i sundhedsplejen som følge af samfundsudviklingen. De eksisterende sundhedsplejerskeroller udvikles og nye opstår, hvilket kan føre til uklare grænser i forhold til praksisfeltet og tvivl omkring ansvarsområder. Trods dette må de professionelle tilpasse sig, således at de stadig kan leve op til de krav, der stilles (Machin &Machin &Pearson,2011). Ifølge Foucault må sundhedsplejersker synliggøre deres magt, blandt andet igennem at pointere, hvilken særlig viden de har, således at deres særlige viden kan synliggøres som hjemmel for anerkendelse i både den solidariske og retslige sfære (Honneth, 2006). Dette bliver især vigtigt i en tid, hvor evalueringer og brugerundersøgelser betyder noget for hvordan midler prioriteres inden for forskellige faggrupper (Buus,2000, s.38-40, Greenway et-al,2008, Foucault,2009).

Dette leder videre til næste delafsnit, der fokuserer på sundhedsplejerskens tidligere rolle kontra den nutidige rolle. Der nås i dette afsnit frem til, at det er nødvendigt, at sundhedsplejersker bevæger sig gradvist væk fra at arbejde selvstændigt til at arbejde mere sammen, da dette er udgangspunkt for dannelse af fælles mål (Hyett, 2003, Bülow & Jacobsen, 2008). Dette er samtidig vigtigt for at styrke sundhedsplejen som et selvstændigt fag, samt give sundhedsplejersker mulighed for at blive bevidste om deres egen faglighed.
Dette hænger sammen med forberedelse til fremtiden. I dette afsnit fokuseres der på det store behov, der er, for at sundhedsplejersker oversætter evidens til praksis. Der vil, ifølge Foucault, hele tiden opstå nye diskurser, og derfor må sundhedsplejersken, hvis hun vil være stærk og bevare sin magt, være åben for forandringer og kontinuerlig tilegnelse af ny viden (Greenway et.al,2008, s.29).

Når sundhedsplejersken stræber efter viden, stræber hun indirekte efter magt. Når hun ønsker at vedligeholde en praksis, hun har haft i adskillige år og forsvarer hjemmebesøget, kunne dette indikere at hun måske lettere holder fast i sin magt, da hun agerer alene i feltet og ikke observeres af fagfæller, der kan udfordre hendes praksis (Pedersen, 2011). Samtidig kan det, at give gode råd og være den, der styrer samtalen, være en måde at opretholde magt og anerkendelse. Modsat kan det, hvis sundhedsplejersken træder i baggrunden i besøget og lader moderen fylde, muligvis opleves som en ikke bevidstgjort angst for at miste anerkendelse (Houborg, 2012, Hornstrup 2008, Hornstrup og Loehr-Pedersen, 2007).

Samtidig kan der være forskel på den information, forskellige familier modtager. Ifølge en af de analyserede artikler er det ikke alle mødre med overvægt, der får information om et igangværende projekt for overvægtige mødre (Pedersen, 2011). Dette kunne tyde på, at sundhedsplejersken har lettere ved at italesætte problemer i familier, der ikke umiddelbart ligner hende selv. Dette er sundhedsplejersker også tidligere blevet kritiseret for (Olesen, Ravn,1997s.152-155).

Mødrene møder sundhedsplejersken i deres private hjem, hvor man sædvanligvis ikke møder myndighedspersoner, og det forventes at de åbner sig og deler ud af deres tanker og følelser. Dermed opstår en ulige og asymmetrisk anerkendelsesrelation, hvor det er tydeligt at sundhedsplejersken er statssubjekt og moderen afhængigt subjekt. Moderen betaler indirekte for den service sundhedsplejersken yder, ved at blotte sig mere end man normalt ville gøre over for en fremmed person. Således kan det hævdes at sundhedsplejerskens praksis er afhængig af at mødrene overskrider grænser, de normalt ikke ville finde i orden at overtræde overfor fremmede.

Sundhedsplejersken er samtidig med til at definere, hvad der er normalt og dermed også hvad der falder udenfor, og dermed tildeles hun også en stor magt. Derfor er det meget vigtigt at sundhedsplejersken i situationer, hvor hun skal formidle at er barn er ”uden for normen”, gør dette med størst mulig nænsomhed og professionalisme, da besøget ellers kan blive meget ubehageligt for den pågældende mor (Honneth,2006, Pedersen 2011).

Dette er i tråd med det, der tidligere blev nævnt om, at sundhedsplejersken har lettere ved at påtale problemer i familier, der ikke ligner hende selv. Dette tyder på, at hun har lettere ved at tage magten i familier, der adskiller sig fra hende selv, frem for familier, hun føler mere fællesskab med. Sundhedsplejersken søger hermed mere anerkendelse i familier, der ligner hende selv, og får således ikke altid gjort en forskel. Her kommer den magt i spil, som Foucault nævner, er til stede, når sundhedsplejersken ikke gør noget. Således snydes de familier, der ligner sundhedsplejersken selv, muligvis for det sundhedsfremmende arbejde, de andre familier tilbydes. Samtidig anes der en tendens til at det, sundhedsplejersken observerer, bliver til sandheden. Mødrene siger ikke altid fra over for den vejledning, som sundhedsplejersken selv har bestemt at give, og der er således ikke mulighed for at vide, om de finder mening med den givne vejledning (Pedersen, 2011). På den måde kan det hævdes at sundhedsplejerskens arbejde i nogle tilfælde bliver uvedkommende for mødrene, og således bliver den forskel, hun muligvis har gjort, usynlig. Dette leder videre til næste afsnit.

”Sundhedsplejerskens kamp for at få mødrene til at ændre sig, var samtidig led i sundhedsplejerskens egen dannelse” (Citat, Buus,2001, s.356).
En succesfuld interpellation, hvor det, som er nødvendigt for staten, bliver meningsfuldt og selvfølgeligt for borgerne, er kendetegnet ved, at den er usynlig. Dette kan give problemer i forhold til nutidens sundhedspleje, hvis de forandringer, sundhedsplejersker baner vejen for, ikke er synlige. Interpellation er en lang proces, måske en trinvis dannelse over generationer, hvor hver generation tager nogle skridt, men ikke udfolder sundhedsplejerskeinstitutionens idé fuldt ud (Buus, 2000).

Ifølge Buus er uenighed et godt springbræt til udvikling af både moderen og sundhedsplejersken. Imidlertid kan det hævdes at sundhedsplejersken, der giver gode råd og moderen, der vælger at lytte til disse råd og ikke stiller spørgsmål, forbi-passerer en mulighed for at indgå i en anerkendelsesrelation, der kunne udvikle dem begge i forhold til deres praksis. Således kunne det hævdes at en fuld interpellation også kræver at moderen er kritisk over for sundhedsplejersken, da moderens praksis og bevidsthed ellers ikke rykkes og den nye praksis bliver noget ikke-reflekteret. Da en erkendelsesproces er en forudsætning for dannelse, vil en helt symmetrisk anerkendelsesrelation, både være en illusion og en forhindring for en fuld interpellation (Buus, 2000, Foucault, 2009, s.309-311).

Altså bliver det på overfladen uskyldige, ”at give gode råd”, til noget helt andet end det, man kunne forestille sig at incitamentet oprindeligt var. Et velmenende råd kan blive til skjult magtanvendelse, manglende mulighed for at finde ud af, hvad moderen har brug for, og i sidste ende en manglende mulighed for at gennemløbe en fuld interpellation, og dermed også en manglende mulighed for at få styrket og vist den mangfoldige faglighed, som sundhedsplejersken kunne forventes at have (Honneth, 2006,Foucault, 2009).

Konklusion

Sundhedsplejersken anno 2013 har en meget sammensat rolle, men dannelsen af hendes fagidentitet og rolle, sker på baggrund af en interpellationsproces, der på mange måder er sammenlignelig med den, hun gennemløb i sundhedspleje-institutionens første år.

Ligesom i sundhedsplejens spæde år, gennemgår sundhedsplejersken en dannelsesproces igennem uddannelsen og i mødet med familier og børn. Og ligesom i professionens første år modtager langt de fleste mødre sundhedsplejerskens besøg som en selvfølgelighed.

Udførelsen af sundhedsplejerskeprofessionen kan, i tilfælde, hvor interpellationen forløber på en måde, hvor der dannes grundlag for en dannelsesproces, muliggøre at sundhedsplejersken opnår at blive et fuldt realiseret individ. Samtidig er interpellation gennem mødet med moderen ikke nok, hvis sundhedsplejersken skal have en stærk fornemmelse af sin egen rolle og faglige identitet. Det er nødvendigt også at indgå i en interpellation med andre statssubjekter for at blive fuldt bevidst om sin egen faglighed. Der er foregået en fuld interpellationsproces, men det er et problem at dennes succes er næsten usynlig, især i en tid, hvor der lægges vægt på evidens og målbare resultater. Dette kan udgøre en trussel for sundhedsplejens fremtid, såfremt faggruppen ikke bliver mere synlig og lærer at fremhæve sine særlige kompetencer. Sundhedsplejersken har en høj status i kraft af sin viden, en status hun både gives og selv tager gennem udførelsen af sit arbejde.

Sundhedsplejersker har desuden magt. Denne magt er baseret på konstruerede sandheder. Deraf kan følge mere eller mindre fagligt velfunderede årsagsforklaringer og en fælles eller individuel bekræftelse af fagets berettigelse og eksistens. Denne magt opfattes sjældent af sundhedsplejersken og familien som magt, og da den er så skjult, kan det være svært at få øje på den. Moderen er i besøget med til at bibeholde magten, da sundhedsplejersken forventes at besidde den rigtige neutrale og saglige viden. Således tegner der sig et billede af sundhedsplejersken anno 2013 som en magtfuld, men også truet person, der arbejder i et spændingsfelt imellem gamle og nye praksisformer, og under krav om kontinuerlige forandringer, når det kommer til viden og formidling.