Sundhedsplejersker har taget den relations-, ressourcefokuserede og anerkendende tilgang til sig, og mentalisering som begreb vinder indpas i deres praksis. Som psykologer med mange års erfaring i at samarbejde med skrøbelige og udsatte forældre er vi glade for denne udvikling.
Vi vil dog samtidig gerne pege på de yderst alvorlige situationer, hvor en for stærk tillid til denne tilgang kan få resultater, der er stik imod hensigten. Hos forældre med omfattende mentaliseringsvanskeligheder kan den ressourcefokuserede tilgang øge forældrenes utryghed og negative selvbillede. Pseudomentalisering som ”skintilpasning” kan forvirre billedet af, hvilken kontakt, der egentlig er mellem forældre og barn. Og et for ensidigt fokus på forældres ressourcer øger risikoen for splitting mellem de fagprofessionelle.
Vores fokus er her på forældre med omfattende nedsat evne til mentalisering. Forældre, der aldrig selv som børn er blevet mødt og forstået af deres primære omsorgspersoner, og som aldrig har erkendt og arbejdet med, hvad dette kan betyde for kontakten til deres egne børn. Forældre, der uanset kærligheden til deres børn, kan komme til at skade børnene dybt, fordi de ikke magter de mødeøjeblikke og mikroskopiske synkroniseringsprocesser, som blandt andre Susan Hart taler om, og som er livsnødvendige for det lille barns neurale udvikling. Som ikke kan se sig selv udefra og forstå barnet indefra, som mentaliseringsbegrebet bygger på. Og som ikke kan nyde godt af den relations- og ressourcefokuserede sundhedsplejerske, der vil alt det bedste for familierne.
Vi arbejder i det daglige på det private opholdssted Elbjerghus, der på vegne af kommunerne udfører forældrekompetenceundersøgelser enten ambulant eller som døgnophold af 3-4 måneders varighed på Elbjerghus. Mange af de forældre, der visiteres til os af kommunerne, har det, vi kalder omfattende nedsat mentaliseringsevne. Nogle får gennem vores tilgang en erkendelse af deres udfordringer og opnår på længere sigt en mere gensidig kontakt til deres barn. Andre magter ikke på undersøgelsestidspunktet at forholde sig til deres vanskeligheder. Det er vores erfaring, at det under alle omstændigheder tager lang tid at udvikle mentaliseringsevnen. I næsten alle tilfælde kræver det en alternativ primær omsorgsperson i barnets hverdag for at undgå, at barnet skades yderligere – den anden forælder, en netværksanbringelse eller andre løsninger.
Gribe ind tidligere
Alt for ofte kommer forældre og børn til os meget sent. De 2-3-4-årige børn, der er indskrevet sammen med deres forældre, og som vi arbejder med i vores børnehus, udviser allerede symptomer på tilknytningstraumer og er dermed behandlingskrævende. Sundhedsplejerskerne er en – måske dén – vigtigste faggruppe, hvis det skal lykkes at gribe ind tidligere. Det, der ligger os på sinde med dette indlæg, er derfor at få en fælles faglig bevidsthed om de situationer, hvor der skal handles langt tidligere, end det sker i dag, på observationer i hjemmet af kontakten mellem mor/far og barn, som kan være præget af forældrenes pseudomentalisering.
Indlægget handler derfor om disse ting: Hvorledes kan den ressourcefokuserede tilgang i visse tilfælde virke modsat hensigten? Hvad mener vi med nedsat mentaliseringsevne? Hvad er pseudomentalisering og hvorledes ytrer den sig. Og til sidst et lille hjertesuk om mødet mellem forskellige fagligheder, hvor uenigheder i synet på forældrenes ressourcer kan skade både samarbejdet og forældrenes og børnenes situation?
Ensidigt fokus på ressourcer styrker det negative selvbillede
I den anerkendende, relations- og ressourcefokuserede tilgang ligger troen på, at moderen (og faderen) kan varetage det lille, nyfødte barns behov, hvis man indgyder dem tillid og hjælper dem til at åbne sig for egne, iboende ressourcer og praktisk betonet støtte og vejledning udefra. For langt de fleste forældre virker denne tilgang efter hensigten. Men hos de forældre, vi taler om, sætter denne tilgang gang i en række uheldige processer i forældrene. En af dem er afstand. Der bliver langt mellem det, moderen fornemmer, og det sundhedsplejersken siger. Moderen fornemmer i kraft af sin livshistorie med traumer og konflikter, at hun har vanskeligt ved at skabe en udbygget kontakt til sit barn, så de positive udsagn bidrager til at styrke det negative selvbillede og mistilliden til fagpersonen.
En anden konsekvens er, at den ressourcefokuserede tilgang mødes med hungren efter mere ros og opmuntring i et – forgæves – forsøg på at styrke moderens skrøbelige jeg. Udvikling af samspillet mellem mor og barn overskygges af morens eget behov for kontakt og anerkendelse. Som fagperson oplever man, at ros og opmuntring er rart for moderen, og det kan opleves som motivation for udvikling hos hende, men det fører ikke til reel udvikling. Skråsikkerhed afløst af forvirring ses også som konsekvens af den anerkendende tilgang. Skråsikkerhed i starten, fordi moderen alene hæfter sig ved rosen. Og forvirring senere hen, når der kommer fokus på behov for udvikling. ”Du sagde ellers, at det gik så godt, og nu hører jeg noget helt andet”.
Forældre med omfattende mentaliseringsvanskeligheder har tendens til at vurdere sig selv og andre i relationssammenhænge. Alt for mange superlativer (godt, flot, dårligt, etc.) er som benzin på nogle – ofte næsten usynlige – bål i forældrene, som hæmmer de egentlige erkendelsesprocesser som forudsætning for forandring. Vi ser skintilpasning og forældre, der handler næsten perfekt men ofte også med den snert af mekanik og alt for konkret forståelse, der bør mane til bekymring.
Regler og forklaringer vigtigere end situationsbestemte behov
De fleste mennesker har en mere eller mindre udviklet mentaliseringsevne – altså evne til at se sig selv udefra og forstå andre indefra. Vi oplever alle, at denne evne midlertidigt glipper. Tabet af en nær pårørende, en stormende forelskelse eller at blive forælder for første gang kan rive tæppet væk under os alle for en periode.
For nogle få kan man tale om gennemgribende mentaliseringssvigt. Vores erfaring er, at det kan være skadeligt for børnene, hvis man tager udgangspunkt i, at alle forældre med de rette anvisninger og vejledninger kan formås til at “at have barnets sind på sinde”. Kostbare måneder går, “windows of opportunity” lukker, forandringen udebliver, og barnet fejludvikles.
Ifølge Bateman og Fonagy kan man genkende dårlig mentaliseringsevne på mange forskellige måder. Det kan være en mor, der giver forklaringer på alt i stedet for at blive nysgerrig. ”Barnet har altid øjenkontakt, bortset fra, når du er her”. ”Din kollega sagde ellers noget andet, hvad skal vi snart tro”. ”Hun vil ikke ligge i arm, hun vil kun sidde op”. Det kan være en mor, der tager alle vejledninger for pålydende, fx at barnet skal bøvse, når det har spist. Det bliver en regel, der bliver vigtigere end barnets situationsbestemte behov. Det er forældre, der fralægger sig ansvaret for problemerne. ”Sundhedsstyrelsen siger, hun skal have skemad”, ”Barnet vil kun have saftevand”.
Hvis barnets udvikling skal sikres, skal tvivl om forældrenes mentaliseringsevne komme barnet til gode. Ved gentagne forklaringer og ansvarsfralæggelse hos forældrene, bør sundhedsplejersken overveje, om der kan være tale om pseudomentalisering hos forældrene.
Pseudomentalisering
Knyttet til forståelsen af forældre med stærkt nedsat mentaliseringsevne ligger nogle forældres ubevidste ”pseudomentalisering” (Bateman og Fonagy 2007). Pseudomentaliseringen kan ifølge Bateman og Fonagy antage tre former:
- Overaktiv. Forældrene er uhyre aktive ift. at vise, hvor velovervejede og reflekterede, de er. Men kroppen og følelserne er ikke med, og det bliver ved snakken. Som fagperson bliver man ”snydt”, for man troede virkelig, man havde en kontakt, der ”rykkede noget”. Det abstrakte (ordene og reflektionerne) og det konkrete (samspillet med børnene) hænger ikke sammen.
- Destruktive, upræcise. Eksempler er forældre, der – igen ubevidst – undviger kontakten med fagpersonen og afviser dennes iagttagelser, følelser og tanker som ikke-eksisterende. Når fagpersonen fortæller, hvorledes hun oplever en situation og lægger op til en dialog, vil reaktionen kunne være: ”Sådan er det ikke, det er bare fordi….”. Kontakten bliver upræcis og destruktiv – den subjektive oplevelse hos fagpersonen søges undermineret og erstattet af en falsk konstruktion.
- Anmassende (at anmasse sig: At tiltage sig noget, især uretmæssigt. At trænge sig på). Et eksempel kan være, når fagpersonen fortæller om en observation og moderen lynhurtigt tager patent på forståelsen bag udsagnet. ”Jeg ved godt, hvorfor du siger det. Det behøver vi ikke tale om”. Denne reaktion beskrives af Bateman og Fonagy som ”anmassende”, fordi moderen uretmæssigt og ofte på et forkert grundlag påtager sig ejerskabet af hensigten og baggrunden for det oprindelige udsagn.
Det ulykkelige ved pseudomentaliseringen er, at forældrene og fx sundhedsplejersken oplever, at de har en dialog og sammen undersøger og udvikler samspillet mellem forældre og barn. Men pseudomentaliseringen betyder, at det ikke giver anledning til reel forandring.
Hvorfor ser I kun det negative?
På Elbjerghus, der på årsbasis har 12-16 familier indskrevet og som årligt laver 4-6 ambulante undersøgelser, har vi vores egen tilgang, når vi laver en forældrekompetenceundersøgelse. Vi sætter ord på det, vi iagttager, og som forældrene ikke selv får øje på, med udgangspunkt i barnets behov. Vi bruger de ord, som vi finder nødvendige, og vi tager dialogen, også selvom vi ikke er ”inviterede” til lige netop dén dialog. Vi fortæller forældrene, at vi ved, at de gør tingene så godt, de kan, og at de elsker deres barn. Samtidig forklarer vi dem, hvad det, vi ser, har af betydning for deres barns udvikling. Vi fortæller dem, at de som forældre kan vælge at arbejde med deres egen mentaliseringsevne. Ofte oplever vi faktisk forældre, der bliver lettede over, at vi siger ligeud, at vi vurderer, at de – i udgangspunktet – ikke magter at skelne deres egne og barnets behov. Som tidligere nævnt har vi en stor kontaktflade blandt sundhedsplejersker. Det kan være sundhedsplejersker, der som led i deres arbejde besøger de forældre og børn, der er indskrevet på Elbjerghus, og hvor kommunen har bestilt en forældrekompetenceundersøgelse. Det kan også være, når vi kommer ambulant i forældrenes hjem, og der i perioden for forældrekompetenceundersøgelsen er bevilget ekstra sundhedsplejerske-timer til støtte for barnet. Eller det kan være ved statusmøder i kommunen.
Vi oplever ikke sjældent, at Elbjergshus’ faglighed støder de sundhedsplejersker, vi endnu ikke har haft et nært samarbejde med. ”Hvorfor ser I kun det negative”, bliver vi spurgt. Sundhedsplejerskerne studser over vores værdineutrale kontakt med forældrene og efterlyser en mere anerkendende tilgang fra vores side. Nogle opfatter os som ”fejlfindere”. I de tilfælde hvor forældrene oplever denne faglige uenighed, flyttes fokus fra det fælles tredje (barnet) og giver plads til splitting, og det øger helt sikkert familiernes mistillid til os professionelle. Vi ønsker ikke at blive opfattet som ”fejlfindere” eller som nogen, der bare råber ”ulven kommer” på et hurtigt og overfladisk grundlag. Men i vores hverdag ser vi mange forældre, hvor vi ville ønske, at deres manglende mentaliseringsevne var blevet opdaget og undersøgt noget før.
Det er vores håb, at vi med dette indlæg har kunnet formidle nogle af vores faglige overvejelser på en forståelig måde til gavn for de børn (og deres forældre), som det drejer sig om. Vi skal samarbejde om de tilfælde, hvor omfattende mentaliseringsvanskeligheder og pseudomentalisering vanskeliggør identificering af utilstrækkelig afstemning mellem forælder og barn, så familien kan få den nødvendige behandling i tide.
