Ingen andre har forstået os, har forstået, hvor vigtige vi er

– et Ph.d. projekt om sundhedsplejerskers faglige selvforståelser

”Jeg tænker, at sundhedsplejen har været meget optaget af, at ingen andre har forstået os, har forstået, hvor vigtige vi er, og det er måske et større problem end som så, hvis vi ikke kan fortælle, hvad det er, vi fagligt er så vigtige omkring. Men den der faglige argumentation har styrket min tiltro til, at der ikke er andre faggrupper, der kan udøve den faglighed, vi har. Om det så bliver værdsat, det er jo et helt andet spørgsmål i en tid, hvor riget fattes penge” (Fokusgruppeinterview 3)_[1].
Som tidligere sundhedsplejerske og uddannelsesansvarlig for sundhedsplejerskeuddannelsen i København har det været interessant at undersøge sundhedsplejerskers faglige selvforståelser set i forhold til organisatorisk forandring. Projektet, som udgør grundlaget for min ph.d. afhandling, er blevet til i et samarbejde mellem Aarhus Universitet, Institut for Uddannelse og Pædagogik (DPU) og Professionshøjskolen Metropol. Det startede i maj 2010 og kulminerede med forsvaret af afhandlingen d. 20. april 2015. I det følgende præsenteres nogle af de indsigter, projektet har givet anledning til.

Baggrunden for projektet

Opmærksomheden er rettet mod sundhedsplejerskers faglige selvforståelser set i forhold til organisatorisk forandring med udgangspunkt i det indledende citat. Dette citat bidrager til at rette fokus mod det, jeg har valgt at kalde et paradoks i sundhedsplejen. Paradokset udspringer af, at sundhedsplejersker, når de taler med hinanden, synes at være ret enige om, at netop deres faglighed spiller en særlig betydningsfuld rolle i forhold til at bidrage til at sikre børn og unge en sund opvækst. Samtidig står sundhedsplejersker tilsyneladende også over for visse vanskeligheder i forhold til at kunne redegøre for denne særlige faglighed på måder, så også ikke-sundhedsplejersker, og især de politisk-økonomiske beslutningstagere, kan forstå det. Afhandlingen tager dermed afsæt i potentielle forskelle mellem, hvordan sundhedsplejersker forstår sig selv, og hvordan andre forstår sundhedsplejersker og deres bidrag til at løse opgaver i forhold til børns sundhed.

Det danske velfærdssamfund står overfor store udfordringer og nogle af de valgte løsningsforslag udfordrer forståelserne af forholdet mellem de professionelles fag og opgave (Järvinen, Mik-Meyer 2012). Og i en tid, hvor aktuelle strømninger i sundhedsvæsenet trækker opmærksomheden mod opgaven, og mod hvordan denne kan løses med hensyn til effektiv ressourceanvendelse, brugerinddragelse og kvalitet (Hansen, Bjørnholt et al. 2008), kan det vise sig at være et problem, hvis en profession/et fag ikke er i stand til at kunne argumentere for sit særlige faglige bidrag på måder, så også andre kan forstå det.

Udfordringen for et fag som f.eks. sundhedspleje er således at være i stand til at forholde sig til og agere i forhold til aktuelle strømninger, der kan vise sige at udfordre fagets grundlæggende værdier, og samtidig opretholde en faglig egenart. I forlængelse heraf er formålet med projektet at skabe en viden om sundhedsplejerskers faglige selvforståelser, der kan bidrage til at styrke fagligheden og den faglige udvikling i sundhedsplejefaget set i relation til aktuelle vilkår, krav, betingelser, udfordringer osv.

Teori og metode

Der er tale om et empirisk projekt, og i alt syv kommuner fra fire regioner har bidraget til produktionen af empirisk materiale. Af disse syv kommuner optræder de fem i selve afhandlingen. Ud over interview og fokusgruppeinterview/ fokusgruppediskussioner, har jeg fortaget observationsstudier samt arbejdet med forskellige relevante dokumenter, herunder f.eks. de historiske og aktuelle love, bekendtgørelser og vejledninger i det sundhedsplejefaglige felt. Endelig har jeg gentagne gange undersøgt, hvordan samtlige 98 danske kommuner beskriver deres servicetilbud til børn under et år på deres respektive hjemmesider. Der er således tale om et ret omfattende empirisk materiale.

Den teoretiske ramme omkring projektet er særligt inspireret af “Aktør-Netværk Teori” (Latour 2005, Callon 1986, Latour 1987) og “New Feminist Materialism” (Barad 2007, Barad 1998, Barad 2003). Med en sådan inspiration opfattes fænomener, som i traditionelle analyser er placeret på forskellige analyseniveauer, som noget, der er indbyrdes forbundet og som medskabende af hinanden. Det betyder konkret, at sundhedspleje som fag ikke kan forstås og undersøges uafhængigt af den opgave, som sundhedsplejersker forventes at bidrage til at løse gennem deres arbejde.

I forlængelse af den teoretiske inspiration har jeg rettet opmærksomheden mod at indfange og undersøge hvad, der tæller som meningsfulde udtalelser, samt mod det, der begrænser og muliggør, hvad, der kan siges, og hvad der ikke kan siges i det sundhedsplejefaglige felt. I denne sammenhæng har det været meningsfuldt at arbejde med fremkomsten af konsultation_[2] som en potentiel metode i sundhedsplejerskers arbejde med børn under et år. I dette arbejde har hjemmebesøget, en ganske særlig status, som ved projektets start i 2010 stort set ikke blev sat til diskussion. Det skal her understreges, at projektet ikke kan bidrage til at fastslå, hvad disse to metoder kan eller ikke kan i forhold til at sikre børn og unge en sund opvækst og gode forudsætninger for en sund voksen tilværelse. Derimod fungerer mødet mellem de to metoder som en case i afhandlingen, der bidrager til at rette fokus mod, hvordan sundhedsplejerskers faglige selvforståelser/selvfortællinger optræder i tilknytning til de to metoder samt hvilke effekter, dette giver anledning til.

Fund og indsigter

Et væsentligt fund i projektet er, at forståelser af sundhedspleje er filtret ind i og sammen på måder, så sundhedspleje er blevet til sundhedsplejerske, hjemmebesøg til et kvalitetskriterium osv. Dermed står det ikke altid helt klart, hvorvidt sundhedsplejersker taler om sundhedspleje som fag, sundhedspleje som opgave eller sundhedspleje som arbejde. Selvom man ikke kan forstå fag, opgave og arbejde uafhængigt af hinanden, så kan denne sammenfiltring potentielt forstærke sundhedsplejerskers problemer i forhold til at kunne redegøre for den særlige sundhedsplejefaglighed, samt for hvordan denne kan bidrage til løsning af opgaven. Dermed giver det mening for et øjeblik at forsøge at trække forståelserne fra hinanden.

Sundhedspleje som fag

Sundhedspleje som fag retter opmærksomheden mod ”dem, vi er”, dvs. sygeplejersker med dansk autorisation og erfaring inden for børne- og ungeområdet, der har gennemført en videreuddannelse/ specialuddannelse_[3]. Henriette Buus beskriver, hvordan Rockefeller Foundation fik stor indflydelse på tilrettelæggelsen af og indholdet i sundhedsplejerskers videreuddannelse ved sundhedsplejerskeordningens formelle etablering. Videreuddannelsen kom dermed til at trække på bestemte værdier og forståelser af opgaven og arbejdet, der ikke kunne genfindes i de vilkår og betingelser, det praktiske arbejde i kommunerne bød på. Sundhedsplejerskerne oplevede således, at de måtte kæmpe hårdt for at gennemføre det, som de opfattede som ”det rigtige” og ”det gode” (Buus 2008, Buus 2002, Buus 2001), en oplevelse nutidens sundhedsplejersker formentlig også vil kunne nikke genkendende til.

Sundhedspleje som opgave

Opgaven forstås som det specifikke, afgrænsede og fast definerede arbejde, som udføres med det formål at bidrage til at sikre børn og unge en sund opvækst og skabe gode forudsætninger for en sund voksentilværelse. I afhandlingen er opgaven afgrænset til et fokus på at fremme sundhed og forebygge sygdom i forhold til børn under ét år. En pointe i afhandlingen er, at sundhedsplejerskers opgave over tid har udviklet sig fra at være præcis og afgrænset til at være blevet mere omfattende og kompleks, ligesom målgruppen for arbejdet med opgaven er blevet stadig større.

Sundhedsplejeopgaven er beskrevet i sundhedslovens kapitel 36, der sammen med den tilhørende bekendtgørelse og vejledning dels fastlægger, uddyber og præciserer, hvad opgaven går ud på, og dels legitimerer sundhedsplejerskers adgang til at varetage det daglige arbejde med netop denne opgave (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2014, Sundhedsstyrelsen 2011, Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2010).

Dermed kan opgaven forstås som, ”det, vi skal”, og som noget, der på den ene side er bestemt af overordnede, nationale bestemmelser, og på den anden side lokalt ”oversættes” til en konkret praksis i de enkelte kommuner med udgangspunkt i de aktuelle, økonomisk-administrative vilkår og betingelser. Denne ”oversættelse” giver anledning til nogle meget forskellige servicetilbud i de 98 danske kommuner.

Sundhedspleje som arbejde

Arbejde er et bredere begreb, der knytter sig til selve udførelsen og udøvelsen af opgaven, og som også rækker ud over denne. Arbejdet er det, der gøres i relation til at løfte og/eller løse opgaven. Et fokus på sundhedspleje som arbejde, fremhæver ”det, vi stræber efter” i arbejdet som sundhedsplejersker.

Sundhedsplejersker fremhæver især vigtigheden af at arbejde med tidlig indsats og sundhedsfremme frem for behandling. De er ildsjæle, der ”brænder” for arbejdet med børn. I forlængelse heraf ønsker de at bidrage til at ”gøre en forskel”, så ”børn får en god start i livet”. Sundhedsplejersker vælger imidlertid også at uddanne sig til sundhedsplejerske, fordi de stræber efter ”et alsidigt, selvstændigt og meningsfuldt arbejde” og ønsker at have nogle ”familievenlige arbejdsvilkår”_[4].

Forståelserne af sundhedspleje som arbejde trækker dermed både på opfattelser af, hvad der er godt for børn, og hvad, der er godt for den enkelte sundhedsplejerske. Hertil kan man tilføje betragtninger i forhold til hvad, der er godt for faget. Som det fremgår af det indledende citat, kan sundhedsplejersker savne ekstern anerkendelse af deres arbejde, og gennem de aktuelle strømninger i velfærdssamfundet bliver sundhedsplejerskers position muligvis udfordret. Når det analytiske fokus rettes mod sundhedspleje som arbejde, træder bestræbelser på at fastholde den position, som sundhedsplejersker har opnået gennem tiden, således også frem.

Afslutning

Når sundhedsplejerskers faglige selvforståelser undersøges i forhold til organisatoriske forandringer træder fagets selvfortællinger frem som sammenfiltringer mellem fakta, idealer og værdier. Derfor afsluttes afhandlingen bl.a. med opfordringen til at (re)vurdere, hvorvidt disse fakta, idealer og værdier stemmer overens med den virkelighed, forældre lever i.

Sundhedsplejerskers (kerne)opgave(r) anno 2016 bestemmes ikke alene af Sundhedsstyrelsen men skabes og genskabes kontinuerligt i netværk, der ud over sundhedsplejerskerne selv også omfatter politikere, embedsmænd, KL, DSR/FS.

Sundhedsplejersker, andre professioner som f.eks. læger og socialrådgivere, uddannelsen, økonomien, familierne, børnene osv. Sundhedsplejefaget kan derfor ikke forstås uafhængigt af den opgave, som sundhedsplejersker er uddannet og ansat til at løse gennem deres arbejde. Og når sundhedspleje som fag, opgave og arbejde læses som sammenfiltringer af forskellige værdier, idealer, logikker og interesser, der ikke hører naturligt sammen, bliver det tydeligt, at der mellem disse skabes en række paradokser, som ikke umiddelbart kan opløses gennem praktiske greb. Derimod kommer disse paradokser til at indgå i forståelser af sundhedspleje, som det herefter bliver vanskeligt at redegøre præcist for.

En væsentlig pointe i afhandlingen er, at strukturreformens fremhævelse af opgaver og opgaveløsning (frem for fag og fagområder) gør det relevant at (gen)tænke, i hvilket omfang sundhedsplejefagets idealer og værdier stemmer overens eller kolliderer med de aktuelt gældende værdier og idealer. Et væsentligt spørgsmål er således, hvordan sundhedsplejersker med deres egenart og faglighed kan bidrage til at løse opgaven bedst muligt, når ”bedst muligt” kan forstås på flere forskellige måder og derfor står til stadig diskussion.

[author]

Gitte Kaarina Jørgensen

Sundhedsplejerske

Kontakt: gtjo@phmetropol.dk
Afhandlingen kan downloades her: phd_gittekaarinajoergensen[/author]

[source]

Noter

1. Citatet stammer fra et fokusgruppeinterview i tilknytning til ph.d.-projektet.
2. Konsultation anvendes som et begreb til at beskrive den arena, hvor sundhedsplejerskens sundhedsfremmende og forebyggende arbejde med børn under ét år finder sted som en formel, individuel aftale på en lokalitet, der ikke er familiens eget hjem.
3. Sundhedsplejerskeuddannelsen blev frem til nedlæggelsen af Danmarks Sygeplejehøjskole betegnet som en diplomuddannelse til sundhedsplejerske. Da uddannelsen blev virksomhedsoverdraget til Jysk CVU med forlagt undervisning på CVU Øresund, blev uddannelsens titel ændret til ”Uddannelse til sundhedsplejerske”. Den aktuelle betegnelse ”Specialuddannelse til sundhedsplejerske”.
4. Ikke alle disse pointer optræder i afhandlingen. De er hentet fra spørgeskemaer i forbindelse med sundhedsplejestuderendes studiestart på uddannelsen i København i perioden 2007-2013.[/source]