2½-3 års besøget – blev valgt til af de fleste

Et hjemmebesøg med systematisk dataindsamling og sundhedsfagligt fokus. Baggrund for udarbejdelse af rapporten 2 ½ – 3 års besøg – et hjemmebesøg ved sundhedsplejerske.

Artiklen er skrevet på vegne af de deltagende kommuner – Glostrup, Horsens, Høje-Taastrup, Odense, Lolland, Syddjurs og Tønder Kommune:

I perioden 2010-2014 gennemførte ti kommuner modelprojekt A – en God Start Sammen (herefter EGS-S) for Sundhedsstyrelsen. Modelprojektet udgjorde den ene del af det overordnede projekt Børns trivsel i familier med overvægt eller andre sundhedsrisici (SST, 2010), som blev udmøntet i forbindelse med satspuljeaftalen på sundhedsområdet for 2010-2013.

EGS-S havde til formål at støtte og udvikle forældrenes omsorgsevne og handlekompetencer med henblik på at etablere tryg tilknytning mellem barn og forældre, samt udvikle og fastholde sunde vaner for hele familien. Forældreuddannelsen skulle afsluttes med et individuelt hjemmebesøg af en sundhedsplejerske med fokus på sunde vaner og livsstil, når barnet var ca. 3 år gammelt.

0tte af de ti kommuner (Glostrup, Horsens, Høje-Taastrup, Lolland, Nyborg, Odense, Syddjurs og Tønder Kommune), der deltog i projektet, gik sammen om at udvikle et fælles koncept for besøget. Der blev nedsat en arbejdsgruppe, der fik til opgave at udarbejde et kommissorium for besøget. Kommissoriet skulle danne grundlag for, at besøget kunne aflægges efter en fastsat skabelon, og at denne skabelon skulle muliggøre en systematisk dataindsamling i besøget. Disse data skulle danne grundlag for en udførlig analyse og evaluering. Konceptet blev udviklet i en balancegang mellem på den ene side et ønske om systematisk at tilvejebringe data, og på den anden side fastholdelsen af et sundhedsfagligt fokus i besøget. Besøget skulle have sundhedsfaglig værdi i sig selv. Arbejdgruppen udarbejdede materialet, der nu er tilgængeligt på Sundhedsstyrelsens hjemmeside:

• Kommissorium for besøget
• Skema til indsamling af data (omtales dataskemaet)
• Sammensætning af en kuffert med materialer til brug ved systematisk indsamling af data (kuffert indkøbt af alle de involverede kommuner)
• Plancher og foldere om barnets udvikling
• Skabelon til invitation
• Udførlig vejledning for hvordan dataindsamling i besøget gennemføres
• Plan for hvordan besøget evalueres Her følger en gennemgang af evalueringsrapportens væsentligste pointer (Bertelsen, 2015)

Undersøgelsesdesign – gruppens karakteristika

Rapporten præsenterer en analyse på baggrund af de data, der blev indsamlet i 2½-3 års besøget. Overordnet blev fem temaer belyst:

• Interesse i og behov for hjemmebesøg af en sundhedsplejerske hos familier med børn i 2½-3 års alderen. Hvor stort er omfanget?
• I hvilken grad følger børnene en alderssvarende udvikling?
• Hvorledes forholder familier sig til mad & måltider?
• Hvordan er forældrenes nuværende trivsel (både mor og far)?
• Hvordan vurderer forældrene besøget (både mor og far)?

Hjemmebesøgene blev aflagt hos 426 familier med 2½-3 årige børn fordelt i de otte kommuner, og 72 % af de familier, der fik tilbudt besøget, takkede ja.

Den undersøgte gruppes karakteristika udgør et væsentligt forhold i rapportens analyser. Gruppen er ikke tilfældigt udvalgt, men består af familier, der har deltaget i EGS-S. Dermed har gruppen allerede modtaget en særlig indsats. Fra den tværgående evaluering af EGS-S ved vi bl.a., at de deltagende familier i mindre grad er rekrutteret fra den specifikke målgruppe af udsatte familier med særlige sundhedsrisici (SST, 2015). Derfor er det antageligt, at gruppen, der er blevet tilbudt hjemmebesøget, kun i mindre grad repræsenterer udsatte familier.

Mange fra indsatsgruppen takkede ja til besøget, og en gennemgang af baggrunden for dette beskrives i boksen til højre.

Betydningen af et kendt ansigt

Tilbud om hjemmebesøg blev grebet forskelligt an i de enkelte kommuner.

Flere kommuner har efterfølgende givet udtryk for, at det har haft betydning for forældrene, at de på forhånd kendte den sundhedsplejerske, der tilbød besøget. Forældrene var således mere tilbøjelige til at takke ja, hvis sundhedsplejersken var én familien kendte i forvejen. Eksempelvis valgte man i Odense Kommune at bruge de to instruktører som alene havde varetaget undervisningen på EGS-S. I Odense tog 89 % imod tilbud om besøg.

I Glostrup Kommune valgte man at lade én sundhedsplejerske varetage opgaven, hvilket i flere tilfælde betød, at sundhedsplejersken ikke på forhånd kendte familierne. Dette menes at have haft betydning for interessen for besøg blandt de adspurgte forældre. I Glostrup tog 68 % i mod tilbud om besøg.

Der er gjort lignende erfaringer i et tidligere studie fra Høje-Taastrup, hvor man tilbød ”livsstilsbesøg” til familier med børn på 3½ år (Høje-Taastrup, 2005).

I forebyggelseskommissionens rapport fra 2009 henvises endvidere til et studie, der anfører at:

”En evaluering af de forebyggende sundhedsydelser peger herudover bl.a. på, at forældrene har tillid til sundhedsplejerskernes råd og vejledning om bl.a. kost og ernæring, idet sundhedsplejersken i kraft af kendskabet til familien fra barnets første leveår kan følge op på den tidligere vejledning og tilpasse sin rådgivning ud fra den enkelte families behov samt kost- og motionsvaner” (Forebyggelseskommissionen, 2009; 312).

Samlet set er der således en del, der taler for, at det har betydning for forældrene, at besøget tilbydes af en sundhedsplejerske, familien kender og har tillid til. Vil man i kommunerne arbejde videre med hjemmebesøg til 2½-3 årige børn, anbefales det, at man medtager dette i sine overvejelser. Et andet interessant fokuspunkt er forældrenes tilstedeværelse i besøget.

Hvem er til stede i besøget?

En optælling af hvem der var til stede under besøget bidrager til at kaste lys over familiernes interesse i et hjemmebesøg til 2½-3 årige børn. Mødrene var til stede i 409 ud af de 426 besøg og fædrene i 261 besøg. Fædrene var således til stede i 61,8 % af besøgene. Hjemmebesøgene har traditionelt set været et møde mellem mor, barn og sundhedsplejerske, men i og med at EGS-S var målrettet både far, mor og barn, og da det var herfra, der blev rekrutteret til hjemmebesøget, var det forventeligt, at fædrene også ville være godt repræsenteret i 2½-3 års besøget. Med 11 mødegange i forældreuddannelsesprogrammet måtte det være naturligt, at fædrene var en del af kontakten til den kommunale sundhedstjeneste. I Lolland Kommune fik Sundhedstjenesten tilladelse til at udbrede tilbuddet til også at omfatte familier, der ikke havde deltaget i EGS-S. Her oplevede man, at 89% af EGS-S gruppen tog imod tilbuddet, mens 67 % fra ikke EGS-S gruppen tog imod – altså en forskel på 22 procentpoint. Det var forventeligt, at der var en forskel i de to grupper, da EGS-S gruppen ved sin deltagelse i projektet allerede havde indikeret, at de var interesseret i udvidet kontakt til sundhedsplejen. Imidlertid viser data fra Lolland Kommune, at fædrene var stærkere repræsenteret i ikke EGS-S gruppen. Fædrene fra ikke EGS-S gruppen deltog i 55,9 % af besøgene, mens fædrene fra EGS-S gruppen kun deltog i 50 % af besøgene.

Særligt i Horsens, Odense og Tønder Kommune er det lykkes at få fædrene med. Sundhedsplejersken havde forud for besøget opfordret familierne til refleksion over mødets indhold. Dette beskrives i næste afsnit.

Forældrenes udfordringer i dagligdagen

Forældrene havde således på forhånd overvejet, hvilke emner de ønskede at tale med sundhedsplejersken om. Formålet med denne refleksion var dobbelt. Dels var det tænkt som en indikator på forældrenes interesse i besøget, idet det virker rimeligt at antage, at interessen for at få besøg er højere i de tilfælde, hvor forældrene selv har emner, de gerne vil drøfte med sundhedsplejersken, og har brugt tid på at overveje dette forud for besøget. Dels giver det et spændende indblik i hvilke emner, familier med 2½-3 årige børn finder relevante at tale med en fagperson om, da dette også fortæller noget om, hvad de finder udfordrende i dagligdagen.

Forældrene havde forberedt emner i 85,2 % af de tilfælde, hvor sundhedsplejersken kom på besøg, hvilket viser stor interesse for sundhedsplejerskens besøg i hjemmet. Dette går godt i tråd med de studier, der fremhæver stor tilfredshed med den kommunale sundhedstjeneste og stor betydning af hjemmebesøg (Forebyggelseskommissionen, 2009).

De emner, der forud for besøget havde optaget flest forældre, var renlighed, mad og måltider, selvstændighed, op-/inddragelse og søvn. F.eks. har hver 3. familie ønsket at drøfte renlighed. Søvn har været et ønske hos hver 4. familie.

I forbindelse med drøftelsen af mad og måltidet (det mest populære tema) indgik også en vurdering af, om barnet spiser varieret. Her viser der sig en signifikant sammenhæng mellem barnets BMI og varieret kost. Det vil sige stigende BMI ved ensidig kost.

I hjemmebesøget svarede forældrene på spørgsmål omkring deres trivsel. Screeningen med WHO- 5 trivselsindeks viser ikke forskel på trivsel hos forældre ved dette hjemmebesøg sammenholdt med resten af befolkningen. Meget få forældre udviser bekymrende tegn på dårlig trivsel.

Børnenes udvikling (grov- og finmotorik, hukommelse og opmærksomhed, sprog og kommunikative kompetencer og sociale kompetencer) blev ved dette hjemmebesøg vurderet til en aldersvarende udvikling på de anførte opmærksomhedspunkter.

De forskellige udfordringer, der blev drøftet i hjemmebesøget, gav ind imellem anledning til en opfølgende indsats. Dette beskrives i det følgende.

En opfølgende indsats i hvert 10. besøg

I det anvendte dataskema blev det noteret, hvorvidt besøget i familien gav anledning til opfølgende tiltag som eksempelvis et nyt besøg fra sundhedsplejersken eller henvisning til læge, øjenlæge mv.

Kun få kommuner tilbyder et hjemmebesøg ved barnets 2½-3 års alder, og det er derfor interessant at afdække, i hvilken grad familierne har behov for støtte eller en henvisning ved dette besøg.

I 8,9 % af besøgene blev der lavet en aftale om endnu et hjemmebesøg ved sundhedsplejersken, og i 8,2 % af besøgene blev der foretaget en henvisning til andre fagpersoner. Flere af de familier, der indgik aftale om nyt besøg af sundhedsplejersken, modtog også en henvisning til anden fagperson, og der er således et betydeligt overlap blandt de to grupper. Samlet set har det givet anledning til faglige tiltag i 13,8 % af besøgene, og dermed i mere end hver tiende besøg. Dette vurderes at være forholdsvis ofte. Dels har familierne deltaget i EGS-S’ omfattende forældreuddannelsesprogram, der har været en målrettet og langvarig forældrestøttende indsats, og dels består denne gruppe i mindre grad af udsatte familier med særlige sundhedsrisici.

Dette rejser nogle interessante spørgsmål, idet det kunne være både spændende og relevant at få afklaret, hvad tallene ville vise, hvis man udvidede målgruppen, så udsatte familier ville blive stærkere repræsenteret i undersøgelsen. Alt andet lige skulle man forvente, at behovet for yderligere tiltag afledt af et 2½-3 års besøg ville være højere blandt udsatte familier end blandt den undersøgte gruppe fra EGS-S.

Et væsentligt fund, som kan give anledning til opfølgning, er børnenes vægt ved 2½-3 års alderen.

Børnenes vægt og højdeudvikling (BMI)

14,2 % af drengene og 11,4 % af pigerne har et BMI der ligger over 90 percentilen. Det er påfaldende mange, men der er allerede flere studier, der peger i samme retning.

I studiet fra Høje-Taastrup, hvor man tilbød ’livsstilsbesøg’ til 3½ årige, fandt man 5 % med overvægt (Høje-Taastrup, 2005), men her var overvægt opgjort som BMI tal over 97 percentilen. Ca. 4,6 % af børnene fra denne undersøgelse ligger over 97 percentilen, så disse fund ligger forholdsvis tæt.

Andre studier viser yderligere, at andelen af overvægtige ved indskolingsundersøgelsen er steget til hele 20 % (SIF, 2013). Ligesom det fremhæves af Sundhedsstyrelsen, at der allerede i 3-6 års alderen er risiko for at udvikle overvægt (SST 2011 & SST 2013).

Fra den tværgående evaluering af EGS-S ved vi endvidere, at forældrene havde et gennemsnitligt BMI på 25,8, og altså gennemsnitligt akkurat var overvægtige. Man må formode, at forældrenes BMI kan have en sammenhæng til børnegruppens BMI, da vi ved, at børn af overvægtige forældre har øget risiko for at blive overvægtige, og tillige at livsstilsvaner grundlægges tidligt i barndommen på baggrund af forældrenes vaner (SST 2015).

Endelig blev der i hjemmebesøget lagt vægt på forældrenes oplevelse af besøget.

Forældrenes evaluering af besøget

Forældrenes mening om besøget er søgt afdækket gennem fem spørgsmål til hhv. far og mor, hvor der kunne scores fra 1-10 og 10 er bedst. Der kan sættes spørgsmålstegn ved, hvorvidt denne metode nedtoner kritiske vurderinger, idet nogle antageligvis ville føle sig utilpas ved at give sin kritiske holdning til kende, når sundhedsplejersken er til stede. Man har forsøgt at minimere det ved at indskærpe over for sundhedsplejerskerne, at forældre selv skal udfylde denne del af dataskemaet, og ved direkte i dataskemaet at opfordre forældrene til at svare ærligt og oprigtigt. Hvor meget denne form for dataindsamling har influeret på svarene er svært at sige, så forældrenes vurderinger bør betragtes med forbehold for dette.

Forældrene har været overordentligt positive i deres vurdering af besøget. Der blev scoret over 9 i gennemsnit ved alle målinger. Støtter man sig endvidere til de kommentarer forældrene har kunnet knytte til deres besvarelse, forstærkes indtrykket af nogle meget positive tilbagemeldinger.

Væsentlige konklusioner og skærpet nysgerrighed

Samlet set har 2½-3 års besøget været en succes. Der har været stor interesse i at modtage besøg fra sundhedsplejerske. Ca. 72 % af de familier der modtog tilbud om besøg valgte at sige ’ja tak’. I disse besøg var mødrene næsten altid til stede mens fædrene deltog i 61,8 % af besøgene.

Besøgene afslørede, at 13,8 % af familierne på baggrund af et fagligt skøn blev tilbudt opfølgende tiltag som følge af indsatsen. Dette tal vurderes at være højt. Dels peger det i retning af, at der måske findes en gruppe med lignende behov, som normalt ikke opdages, idet 2½-3 års besøget langtfra er et indsatsområde i alle kommuner. Dertil kommer, at ”udsatte familier” muligvis er underrepræsenteret i denne undersøgelse. Hvis man accepterer præmissen om, at disse vil have et større behov for lignende tiltag, kan gruppen af familier med 2½-3 årige børn på landsplan, der har behov for opfølgende tiltag være større end den nærværende undersøgelse viser.

I den udstrækning det kan vurderes her, udvikler de undersøgte børn sig alderssvarende. Dog fandt man 14,2 % drenge og 11,4 % piger med et BMI beliggende over 90 percentilen. Disse fund skal tolkes med nogle forbehold, men giver dog anledning til bekymring, idet flere undersøgelser efterhånden tegner dette billede. Der kan desuden konstateres signifikant sammenhæng mellem ensidig kost og BMI.

Endelig viser analyserne af familiernes kostvaner, hvordan dette emne fyldte meget for forholdsvis mange forældre.

Besøget var populært, og blev valgt til af langt de fleste. Familierne fik vendt det, der optog dem med sundhedsplejersken, hvilket også kom til at betyde, at de fik vendt det, de syntes var udfordrende. Dette indikerer en tillid til sundhedsplejerskerne og en respekt for deres faglighed – en tendens der også spejles i andre undersøgelser. Desuden fik man med besøget opsporet overvægt og andre forhold, der krævede handling – f.eks. henvisning til andre fagpersoner eller opfølgende besøg.

For uddybelse af ovenstående henvises til rapporten, 2½-3 års besøg – et hjemmebesøg ved sundhedsplejerske, der ligger på sundhedsstyrelsens hjemmeside sammen med dataskema og øvrige materialer til hjemmebesøget.

www.sundhedsstyrelsen.dk/da/puljer-og-projekter/2010/boerns-trivsel-i-udsatte-familier