EPDS I DANMARK – et forslag til forskningsbaserede retningslinjer for screening for fødselsdepression

Danske sundhedsplejersker har siden slutningen af 1990’erne screenet nybagte mødre for efterfødselsdepression med den udbredte EPDS – Edinburgh Postnatal Depression Scale, men screeningsmetoden bliver brugt vidt forskelligt rundt om i landet. I nogle kommuner bliver kvinder, som blot scorer 9 på skalaen, tilbudt udredning og støtte, mens hun i andre kommuner skal være så dårlig, at hun scorer 10, 12 eller 14. Nu har forskere fra Københavns Universitets Center for Tidlig Indsats og Familieforskning valideret EPDS til brug i Danmark: Læs deres anbefalinger her.

Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) er internationalt den mest anvendte metode til at screene kvinder for symptomer på depression før og efter fødslen (1). Også i Danmark har læger, sygeplejersker og sundhedsplejersker i to årtier brugt EPDS-skalaen til at opspore kvinder med fødselsdepression.

Fordelen ved EPDS er, at den er specifikt udviklet til brug i efterfødselsperioden, og derfor ikke medtager en række af de fysiske symptomer på depression – f.eks. vægtændring – som er normale lige efter en fødsel.

Da John Cox og hans kollegaer i 1987 validerede den oprindelige engelske version, fandt de, at det var optimalt at anvende en cut-off-score på 13 eller derover, hvis man med stor sandsynlighed skulle finde alle kvinder med klinisk depression i den screenede population. Hvis man i stedet brugte et cut-off på 9 eller derover, faldt risikoen for at overse kvinder med depression, men omvendt steg andelen af ”falsk positive” også.

Siden er EPDS blevet valideret på mindst 37 sprog (2) og forskere i forskellige lande har fundet og anbefalet en række andre cut-off-værdier: I Grækenland og Italien er cut-off 9 eller højere, i Litauen er det 7 og i Sverige 12.

En af forklaringerne på de forskellige cut-off-værdier er, at kvinder i forskellige kulturer udtrykker psykiske vanskeligheder på forskellig måde. En anden forklaring kan være, at forskerne, i de forskellige lande, har brugt forskellige diagnostiske standarder til at validere skalaen med. Derfor bør en screeningsmetode som EPDS altid valideres i den population, den skal anvendes i, så man får vished for, hvornår en kvindes score bør føre til bekymring for hendes psykiske trivsel og evt. føre til yderligere udredning og/eller støtte.

Brugen af EPDS i Danmark

EPDS-skalaen blev oversat til dansk i slutningen af 1990’erne i forbindelse med et større forskningsprojekt i Aarhus Kommune (3), og Sundhedsstyrelsen har siden 2011 beskrevet, at den kan bruges i sundhedsplejen – dog uden at komme med præcise retningslinjer for, hvor højt en kvinde skal score for at blive henvist til yderligere udredning eller til et støttende tilbud. Dette netop fordi skalaen på det tidspunkt ikke var valideret i Danmark.

Derfor bruger sundhedsplejerskerne på tværs af landet i dag skalaen med helt forskellige cut-off-værdier. I nogle kommuner skal en kvinde blot score 9 eller derover på EDPS-skalaen, før hun får tilbud om ekstra støtte eller anbefales at kontakte egen læge med henblik på udredning. Andre kommuner anvender et cut-off på 14 eller derover, og andre steder igen er tallet 10, 12 eller 13. Det er selvsagt ikke hensigtsmæssigt, da kvinder skal have lige muligheder for hjælp og støtte uanset hvilket postnummer, de bor i.

Den danske EPDS er nu valideret

Derfor satte vi os for at gennemføre en dansk validering af EPDS. Forskningsprojektet er en del af Copenhagen Infant Mental Health Project (CIMHP), som er et samarbejde mellem sundhedsplejen i Københavns Kommune og Center for Tidlig Indsats og Familieforskning (CIF) på Københavns Universitets Institut for Psykologi (4, 5). CIMHP er finansieret af en bevilling fra TrygFonden og Institut for Psykologi.

Vi startede dataindsamlingen i juli 2015 og resultaterne blev publiceret i december 2018. Vores mål var at validere den danske EPDS som en universel screeningsmetode ved ”fase-1 screening”, dvs. det første niveau af opsporing for at finde dem, som skal henvises til yderligere undersøgelse og behandling/støtte. Universel screening betyder her, at man screener alle kvinder der har født (modsat ”selektiv screening”, hvor man kun screener de kvinder, man mistænker, er i risikogruppen).

Deltagere til studiet blev rekrutteret af sundhedsplejersker i Københavns Kommune, der EPDS-screenede kvinderne rutinemæssigt under hjemmebesøg. Alle kvinder, der scorede 10 eller derover (de ”sandsynlige cases”), blev tilbudt at deltage i studiet og henvist til yderligere udredning. Derudover blev en gruppe kvinder, der scorede 6-9 (de ”mulige cases”), og en gruppe, der scorede 0-5 (de sandsynlige ”ikke-cases”) også inviteret til at deltage som kontrolgruppe.

I alt 324 kvinder med børn i alderen 2 til 10 måneder indgik i undersøgelsen. De var mellem 22 og 45 år gamle, 90 % af dem var gift eller levede i et parforhold, og 84% var af dansk oprindelse. Da målet med forskningen jo var at validere den danske oversættelse af EPDS, måtte kvinderne kunne forstå dansk på et niveau, hvor de kunne udfylde den danske EDPS uden hjælp til oversættelse.

De medvirkende kvinder blev efter henvisning til projektet igen EPDS-screenet og gennemgik et grundigt diagnostisk interview, som blev lydoptaget. For at sikre høj pålidelighed i vurderingen af, om kvinderne opfyldte kriterier for depression, blev et tilfældigt udvalgt udsnit på 20 % af interviewene bedømt af en anden forsker, som var trænet i at stille diagnoser, men som hverken kendte kvindernes EPDS-score eller den diagnose, som blev stillet under den diagnostiske udredning.

Diagnoserne blev stillet efter både WHO’s diagnosekriterier (ICD-10), som er det officielle diagnosesystem i Danmark og i fleste andre lande, hvor EPDS bliver brugt, og de amerikanske diagnosekriterier (DSM-5) for depression, som bliver brugt i mange internationale forskningsstudier.

Vi vægtede alle analyser i forhold til et udtræk af næsten 5000 EPDS-screeninger af kvinder i København, hvilket sikrer vores resultater høj statistisk styrke og sikkerhed.

Vi anbefaler 11, som cut-off for EPDS anvendt i Danmark

Vores resultater viser, at i den danske befolkning er et cut-off på 11 eller derover det mest retvisende, når vi screener kvinder for depression efter en fødsel. Vi anbefaler dette cut-off, da vi her finder godt 80% af de kvinder, som har depression (både i henhold til WHO’s og de amerikanske diagnosekriterier). Specificiteten ved cut-off 11 er over 90 %, (= andelen af raske kvinder blandt de, der scorer under cut-off) og den positivt prædiktive værdi (PPV) er 49 %, hvilket betyder, at hver anden kvinde, som screener positivt, faktisk vil have depression.

Da depression efter en fødsel ikke blot påvirker kvinden selv, men potentielt også hendes parforhold – og i høj grad hendes mulighed for at danne en sund relation til sit barn – kan man diskutere, om vi bør sætte cut-off lavere for at opspore flere af kvinder med depression. Med et cut-off på 11 eller derover ”overser” vi trods alt 20% af de kvinder, som har depression.

Vores analyser viser, at hvis man bruger et cut-off på 7 eller derover, så opnår man en sensitivitet på 97 %. Omvendt stiger andelen af falsk positive også så meget, at kun 28 % af de kvinder, som screener positivt faktisk vil have depression. Sagt på en anden måde: Ved et cut-off på 7 eller derover, vil langt størstedelen af dem, som screener positivt i EPDS, IKKE have vanskeligheder svarende til minimum ”mild depression”, når de henvises til yderligere udredning. Men samtidig vil man med meget stor sandsynlighed have fundet alle dem, som HAR depression.

Baseret på vores resultater og sammenholdt med anbefalingerne fra den internationale EPDS-manual, anbefaler vi derfor:

• Kvinder med en score på 11 eller derover er i risiko for at have depression. Den professionelle bør spørge ind til kvindens besvarelse og evt. henvise kvinden til egen læge for yderligere udredning.
• Hvis kvinden ikke henvises direkte til egen læge, EPDS-screenes hun igen efter en til to uger for at undersøge, om den første høje score var udtryk for noget forbigående. Hvis scoren ved den anden screening stadig er 11 eller derover, bør kvinden altid henvises til egen læge.
• En score på 7 eller derover afspejler, at kvinden muligvis har en depression, og den professionelle bør spørge ind til kvindens besvarelse for at afklare, om der er tale om noget forbigående. Der screenes igen efter en til to uger.
• Den professionelle bør altid (uanset total score) tjekke kvindens besvarelse af item 10, som screener for selvskadende adfærd og/eller selvmordstanker. En positiv score på item 10 bør altid tages alvorligt, og enhver organisation som implementerer screening med EPDS, bør have klare retningslinjer for, hvad den professionelle skal gøre, hvis han/hun identificerer en selvmordstruet kvinde.

Man kan godt have det dårligt, selvom man scorer lavt

Det er veldokumenteret, at EPDS-skalaen også kan afsløre symptomer på angst (6). Således vil en del kvinder, der får høje EPDS-scorer primært have angst-problematikker i stedet for egentlig depression. Mange kvinder vil også have en kombination af angst og depression. Flere forskningsresultater peger på, at selvom EPDS er designet til at måle depressive symptomer, så er der en undergruppe af spørgsmålene, som i højere grad måler angst.

I vores forskning undersøgte vi, om vi også kunne identificere en undergruppe af ”angst-spørgsmål”. I tråd med flere tidligere studier fandt vi, at spørgsmål 3, 4, og 5 udgjorde en underliggende ”angstskala.”

Nogle studier peger på, at disse tre spørgsmål isoleret set muligvis kan bruges til at screene for perinatal angst. På baggrund af vores valideringsstudium kan vi ikke konkludere noget om, hvad et cut-off på denne skala ville være i en dansk population, endsige hvor velegnet de tre spørgsmål i realiteten ville være. Det må komme i et fremtidigt studium. Derimod er det vigtigt at understrege, at kvinder, som evt. scorer under cut-off 11, men som scorer højt på netop disse tre spørgsmål, muligvis har en angstproblematik, som bør tages alvorligt, og som muligvis afspejler behov for støtte og behandling.

Cut-off på 11 gælder efterfødselsperioden – ikke i graviditeten

I vores studium indgik kun kvinder, som havde født, da vi ønskede at validere EPDS-en til brug i efterfødselsperioden, som den er designet til, og sådan som den allerede anvendes i sundhedsplejen i størstedelen af de danske kommuner.

I takt med de senere års stigende fokus på at opspore kvinder med psykiske vanskeligheder allerede i graviditeten, EPDS-screener man nu flere steder systematisk i graviditeten med henblik på at tilbyde den vordende mor hjælp så tidligt som muligt. Dette er i tråd med forskning, der viser, at mange kvinder, som får en efterfødselsdepression, har symptomer allerede i graviditeten.

siger vores resultater ikke noget om, hvorvidt en cut-off-score på 11 også kan bruges for EPDS-screening af gravide kvinder i Danmark. Forskning fra udlandet viser nemlig, at cut-off ofte er anderledes for gravide kvinder, end for kvinder, der har født, og faktisk viser nogle studier, at der muligvis bør anvendes forskellige cut-off på forskellige tidspunkter i graviditeten (7). Hvis vi ønsker at anvende EPDS til screening i graviditeten, bør vi derfor også validere EPDS-skalaen i en population af gravide danske kvinder.

Tak

vil vi gerne takke de mødre, som har valgt at deltage i vores projekt på trods af, at I var midt i en rigtig svær tid. Jeres deltagelse vil komme mange nye mødre til gode i fremtiden.

Vi vil også gerne rette en særlig tak til alle de sundhedsplejersker, som har hjulpet os med at rekruttere mødre til vores studium: Jeres engagement har været uvurderlig, og uden jer ville studiet slet ikke været blevet til.

Til sidst vil vi også gerne takke Børneungdomsforvaltningen i København for at samarbejde med os om dette projekt. Det har været – og er fortsat – et meget frugtbart samarbejde, som vi sætter stor pris på.

Referencer

1. Hewitt CE, Gilbody SM, Mann R, Brealey S: Instruments to identify post-natal depression: which methods have been the most extensively validated, in what setting and in which language? International Journal of Psychiatry in Clinical Practice 2010, 14(1):72-76.
2. Cox J, Holden J, Henshaw C: Perinatal Mental Health: The Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) Manual (2nd edn): RCPsych Publications; 2014.
3. Nielsen D, Videbech P, Hedegaard M, Dalby J, Secher N: Postpartum depression: identification of women at risk. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 2000, 107(10):1210-1217.
4. Væver MS, Smith-Nielsen J, Lange T: Copenhagen infant mental health project: study protocol for a randomized controlled trial comparing circle of security–parenting and care as usual as interventions targeting infant mental health risks. BMC psychology 2016, 4(1):57.
5. Smith-Nielsen J, Matthey S, Lange T, Væver MS.: Validation of the Edinburgh Postnatal Depression Scale against both DSM-5 and ICD-10 diagnostic criteria for depression. BMC psychiatry 2018, 18(1):393.
6. Milgromm, Jeannet & Gemmill, Allan, W. (editors): Screening Tools and Methods for Identifying Perinatal Depression, 1 edn. West Sussex, UK: John Wiley & Sons; 2015.
7. Kozinszky Z, Dudas RB: Validation Studies of the Edinburgh Postnatal Depression Scale for the antenatal period. Journal of affective disorders 2015, 176:95-105.